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Tumores anexiais na adolescência

Adnexal tumors in adolescents

 


Autores: Luiz Augusto Giordano1, Mario Vicente Giordano1, Ricardo Oliveira e Silva1, 2

Resumo:
A abordagem dos tumores anexiais é tarefa difícil para o ginecologista, pois muitos sao os diagnósticos diferenciais possíveis. Todas as estruturas anatômicas presentes na pelve podem ocasionar condiçoes patológicas que mimetizam tumoraçoes anexiais uterinas. O ovário é órgao que possui ampla variedade de lesoes com histologia diversa. Nas adolescentes há preponderância de alteraçoes funcionais e de tumoraçoes benignas. A avaliaçao clínica é especial neste grupo de pacientes e a ultra-sonografia representa o principal exame complementar para a abordagem inicial das lesoes. O tratamento é cercado de particularidades. As alteraçoes funcionais nao necessitam de intervençao cirúrgica. Os procedimentos cirúrgicos, quando necessários, devem ser o mais conservador possível e a preocupaçao com o futuro reprodutivo das adolescentes deve ser uma constante no julgamento do cirurgiao. Mesmo em lesoes malignas há espaço para tratamentos menos radicais, com auxílio de terapias adjuvantes.

Abstract:
The evaluation of adnexal tumors in adolescents is a difficult experience. Differential diagnosis is complex because all pelvic structures can present like uterine adnexal mass. Much kind of tumors with different histology can grow up from the ovaries. Functional cysts and benign tumors are the most frequent lesions in the adolescent's gonads. Physical examination is a special step for the diagnosis and ultrasound is the most import imaging techniques. Treatments in this particular patient may have different way from older women. The majority of functional cyst needs no intervention. If necessary, conservative surgery has to be employed. Surgical intervention is directed toward preservation of reproductive and sexual function. Some malignant tumors may be ressected with conservative approach followed by adjuvant therapy.

INTRODUÇAO

A abordagem de tumoraçoes nos anexos uterinos é cercada de dificuldades diagnósticas e particularidades em seu tratamento. Essas vertentes tornam-se mais exuberantes quando nos defrontamos com tumores anexiais na adolescência. O medo da paciente e de seus familiares com relaçao ao risco de vida e às consequências reprodutivas emprestam maior grau de apreensao à conduta médica.

O ovário é fonte de inúmeras patologias, sejam tumorais, inflamatórias e até mesmo funcionais. A íntima relaçao anatômica do órgao com as tubas uterinas, muitas vezes, torna impossível o diagnóstico preciso da lesao. Além disso, a pelve é fonte de patologias urinárias, intestinais e de outras estruturas que dificultam ainda mais esse diagnóstico. Muitas pacientes adolescentes apresentam integridade himenal, o que soma dificuldades aos exames ginecológico e ultrassonográfico transvaginal.

Algumas lesoes encontradas, mormente de caráter funcional, nao necessitam de qualquer tipo de tratamento médico além da orientaçao. É importante saber que a maioria das lesoes anexiais encontradas é de natureza benigna, principalmente nas pacientes mais jovens. Antes dos 30 anos o aparecimento de tumores ovarianos malignos nao é evento frequente. A doença maligna em crianças e adolescentes corresponde a cerca de 3% de todos os casos(1).

A indicaçao de tratamento cirúrgico deve ser precisa e com grande preocupaçao com o futuro reprodutivo da paciente, evitando-se dissecçoes e exéreses desnecessárias, que em nada beneficiarao o controle da doença que indicou o ato cirúrgico. A via laparoscópica, quando possível, deve ser empregada, pois apresenta inúmeras vantagens com relaçao à laparotomia na abordagem de tumores anexiais benignos.


CISTOS OVARIANOS FUNCIONAIS

O desenvolvimento de cistos ovarianos é comum na adolescência. Sao subdivididos em cistos foliculares, do corpo lúteo e teca-luteínicos. Sao mais comuns, resultado de ovulaçoes imperfeitas, onde nao há rotura folicular. Em geral sao menores que 8 cm e com poucos sintomas caso nao ocorra rotura com possível irritaçao peritoneal. Irregularidade menstrual e dor pélvica podem ser encontradas. Tumores de maior volume podem ocasionar sintomas urinários e intestinais.

Os cistos do corpo lúteo, também chamados cistos hemorrágicos, sao menos frequentes. O corpo lúteo, em geral, possui até 3 cm de diâmetro e, quando apresenta maiores dimensoes, é chamado de cisto do corpo lúteo. Quando há rotura, pode ocorrer hemoperitônio e sua consequente sintomatologia. Pacientes em uso de anticoagulantes apresentam maior risco para a entidade.

Os cistos teca-luteínicos ocorrem em virtude de hiperestímulo da gonadotrofina coriônica humana (HCG). Esses cistos podem ocorrer em ciclos de estímulo ovariano para reproduçao assistida, o que nao é encontrado nessa faixa etária. Nas adolescentes os cistos ocorrem na vigência de gravidez normal ou patológica (doença trofoblástica).


TUMORES OVARIANOS BENIGNOS

O teratoma ou cisto dermoide é o tumor ovariano mais comum, correspondendo a 11% de todas as neoplasias (Figura 1). A média de idade das pacientes é de 30 anos, variando entre 2 e 88 (17). Em pacientes com menos de 20 anos, corresponde a metade dos casos dos tumores ovarianos(9). Seu volume também apresenta grande variaçao, podendo alcançar até 30 cm. É composto por tecidos do endoderma, mesoderma e ectoderma, podendo assim apresentar osso, cabelo, gordura, pele, entre outras estruturas em seu interior. Sao os tumores que apresentam maior risco de torçao, o que pode comprometer a viabilidade ovariana. Um tipo bem específico de teratoma ovariano é o chamado struma ovarii, que significa presença preponderante de tecido tireoidiano num tumor ovariano, o que na quase totalidade dos casos é um teratoma. Tumores carcinoides também podem ser encontrados nos teratomas ovarianos, culminados em sintomatologia exuberante(8).


Figura 1 - Volumoso teratoma ovariano esquerdo



O endometrioma ovariano pode ser encontrado em adolescentes. A endometriose apresenta prevalência de 25% a 38% nas adolescentes com dor pélvica crônica(18). Cerca de 2/3 das mulheres adultas com endometriose referem início de seus sintomas antes dos 20 anos(2). A dismenorreia severa associada a tumor anexial pode orientar o diagnóstico. Devemos manter alto grau de suspeiçao nas adolescentes, na tentativa de diminuir o período de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico. Anomalias do trato genital, que impeçam o escoamento do sangue menstrual, podem colaborar para o surgimento da endometriose.

Os tumores dos cordoes sexuais como tecoma, fibroma e gonadoblastoma também sao encontrados nessas pacientes. Os tecomas podem apresentar atividade endócrina com secreçao estrogênica ou androgênica. Os fibromas podem ser encontrados em pacientes adolescentes, mas menos de 10% desses tumores ocorrem antes dos 30 anos. É o tumor classicamente descrito na síndrome de Meigs: ascite, derrame pleural e tumor ovariano. O gonadoblastoma é tumor composto por células germinativas, de Sertoli e elementos celulares semelhantes às células de Leydig. Ocorre em gônadas disgenéticas de indivíduos com cromossomo Y. É um tumor incomum que ocorre em pacientes com menos de 30 anos.


TUMORES OVARIANOS MALIGNOS

Os tumores mais comuns deste grupo sao os tumores de células germinativas. Sao responsáveis por cerca de 66% dos casos de malignidade antes dos 20 anos(3). Sao subdivididos em: disgerminoma, tumor do seio endodérmico, carcinoma embrionário, coriocarcinoma, poliembrioma e teratomas malignos. Desses tumores, o mais comum é o do seio endodérmico(4).

Os tumores ovarianos epiteliais sao mais frequentes a partir dos 40 anos, mas podem ser encontrados antes dos 30. Nessa faixa etária costumam ser de baixo potencial de malignidade.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

As patologias ovarianas, como descritas, sao as causas mais relevantes de tumoraçoes anexiais na adolescência. Porém, outras entidades também podem ser encontradas. A gravidez ectópica deve sempre ser cogitada, principalmente nas pacientes que já iniciaram sua vida sexual. Algumas pacientes podem negar a atividade sexual com receio da descoberta pelos pais. Cistos paratubários podem mimetizar a apresentaçao clínica de cistos ovarianos. As adolescentes representam grupo de risco para o surgimento de doença inflamatória pélvica(11). Podemos estar diante de abscesso tubo-ovariano agudo ou sequela inflamatória tubária, hidrossalpinge. Algumas patologias uterinas podem ter apresentaçao clínica semelhante à das doenças anexiais. Os leiomiomas uterinos sao incomuns na adolescência, mas o tumor pediculado pode tornar o diagnóstico diferencial com fibroma ovariano difícil. Anomalias uterinas também fazem parte do raciocínio clínico para a diferenciaçao diagnóstica. Cornos uterinos funcionantes e nao-comunicantes sao confundidos com tumoraçoes císticas ovarianas.


ABORDAGEM DIAGNOSTICA

A investigaçao diagnóstica dos tumores anexiais tem seu início na anamnese e no exame físico. Muitas dessas lesoes serao descobertas em exames complementares rotineiros, pois sao assintomáticas(16). Nas adolescentes merecem destaque história menstrual, atividade sexual e uso de métodos contraceptivos. É sempre interessante o questionamento de sintomas urinários e intestinais. Alguns tumores podem ser secretantes e determinar irregularidade menstrual. Tumores malignos podem determinar sintomas sistêmicos e inespecíficos como inapetência, náuseas e perda ponderal. A rotura dos cistos ovarianos pode ocasionar dor abdominal e sangramento intraperitoneal. A torçao ovariana cursa com dor abdomino- pélvica aguda, náuseas, vômitos, palidez e leucocitose.

Nas pacientes virgens, o exame ginecológico é limitado e o toque retal, intolerável para algumas adolescentes. Na dependência do volume tumoral, a palpaçao abdominal pode detectar provável tamanho, consistência e sensibilidade. Presente peritonite, a palpaçao abdominal é imperiosa para elucidaçao diagnóstica inicial. Nas pacientes com atividade sexual, o exame ginecológico deve ser abrangente, com atençao durante a palpaçao das regioes anexiais. Normalmente os anexos uterinos nao sao palpados ao toque vaginal combinado. Quando aumentados, descrever mobilidade, superfície, sensibilidade e tamanho estimado. Os teratomas sao regulares, indolores e podem ser palpados na regiao anterior ao útero. Os cistos funcionais, quando de pequeno volume, nao sao notados no exame ginecológico. A endometriose pode determinar cistos ovarianos com aderências, nodulaçoes nos fórnices vaginais e menor mobilidade uterina.

A ultrassonografia (US) representa o exame complementar mais importante na avaliaçao de tumores ovarianos. Pode identificar a origem do tumor (se realmente é ovariano), bem como avaliar as características desse: tamanho, se cístico ou sólido, presença de septos, estudo da superfície interna dos cistos (presença de papilas), presença de calcificaçoes e outros achados. A avaliaçao com dopplerfluxometria pode colaborar na diferenciaçao de patologias malignas ovarianas, em que encontramos neovascularizaçao e fluxo sanguíneo de baixa resistência. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) sao indicadas em casos duvidosos, colaborando para a melhor avaliaçao da origem do tumor. Sao exames que podem identificar alteraçoes apendiculares e outras entidades nao-ginecológicas.

Aumento volumétrico da regiao anexial com atraso menstrual obriga à realizaçao da dosagem de subunidade β da gonadotrofina coriônica humana (β-HCG) para exclusao de prenhez ectópica.

Os marcadores tumorais fazem parte do arsenal diagnóstico das patologias anexiais. Na suspeita de malignidade, devem ser empregados na pesquisa. O Ca-125 é marcador tumoral encontrado em estruturas derivadas do epitélio celômico. Sua pesquisa é útil na diferenciaçao de tumores benignos e malignos, encontrando-se níveis elevados (> 35U/ml) nesses últimos. Nao é marcador específico, pois diversas patologias ginecológicas benignas podem determinar seu aumento, como leiomiomas uterinos, doença inflamatória pélvica (DIP), endometriose e gravidez. O antígeno carcinoembrionário (CEA) pode ser útil na diferenciaçao de malignidade nos cistos dermoides, nos disgerminomas e também estar presente em tumores epiteliais mucinosos. O β-HCG e o alfa feto proteína (AFP) sao marcadores encontrados nos tumores de células germinativas. A desidrogenase lática (LDH) pode estar aumentada nos disgerminomas. Os tumores das células da granulosa podem apresentar aumento da inibina e do hormônio antimulleriano(10). Trombocitose pode estar associada a malignidade em adolescentes(7). Assim, a contagem de plaquetas é exame de fácil realizaçao e disponível para avaliaçao de paciente com torçao anexial e suspeita de malignidade.

As radiografias simples do abdome podem ser solicitadas em alguns casos. Os cistos dermoides eventualmente apresentam calcificaçoes identificadas na radiografia simples da pelve, simulando formaçoes dentárias. Calcificaçoes dispersas (corpos de Psammomma) de um cistoadenoma seroso papilar também podem ser identificadas. Nao é incomum o achado de calcificaçoes nas regioes anexiais quando a adolescente é submetida a investigaçoes radiológicas da coluna vertebral.


TRATAMENTO

Os cistos ovarianos funcionais apresentam resoluçao espontânea na maioria dos casos. O acompanhamento é clínico e ultrassonográfico após cerca de 30 a 40 dias. Alguns autores recomendam o uso de contraceptivos hormonais na abordagem dessas lesoes. Esses medicamentos nao apresentam influência na resoluçao do cisto já instalado, mas podem evitar o surgimento de novos cistos funcionais que confundem o acompanhamento. Após a observaçao inicial, podemos ter: regressao completa da lesao; regressao parcial - manter o acompanhamento mensal até resoluçao do quadro; evoluçao da lesao (diâmetro superior a 8 a 10 cm) ou início de sintomas - cirurgia.

As cirurgias para cistos ovarianos e tumores benignos é preferencialmente realizada por videolaparoscopia. Essa via determina menores tempo de permanência hospitalar e incidência de complicaçoes pós-operatórias(15). Nos casos duvidosos, em que nao há certeza da natureza da lesao, pode ser realizada biópsia de congelaçao no intraoperatório. As cirurgias nessas pacientes devem ser mais conservadoras, retirando-se apenas a lesao ovariana (Figura 2). As cistectomias apresentam melhor resultado que punçoes e aspiraçoes, pois a última conduta implica maior taxa de recidiva(12). Na abordagem cirúrgica de tumores benignos, podemos encontrar cistos funcionais no mesmo ovário ou no contralateral, os quais nao devem ser abordados, pois, como vimos, a maioria evolui para resoluçao espontânea. Manipulaçoes desnecessárias nos ovários podem ocasionar complicaçoes intraoperatórias, como sangramento, e pósoperatórias, como processos aderenciais.


Figura 2 - Tumorectomia ovariana. Notar o plano de clivagem entre a lesao e o tecido ovariano



No tratamento das doenças malignas ovarianas de pacientes adolescentes, devemos priorizar a funçao sexual e o futuro reprodutivo. Cirurgias mais alargadas só devem ser realizadas com o diagnóstico definitivo de malignidade, mediante estudo histopatológico. Presente a dúvida ou na impossibilidade de diagnóstico definitivo no intraoperatório (biópsia de congelaçao), é recomendada a exérese apenas da lesao. É preferível a realizaçao de outro procedimento cirúrgico após diagnóstico histológico definitivo em vez de realizar exéreses desnecessárias na primeira abordagem.

As pacientes com tumores ovarianos de linhagem epitelial devem ser submetidas ao estadiamento cirúrgico completo. Nas pacientes adolescentes, os tumores epiteliais costumam ser de baixo potencial de malignidade. Nos tumores epiteliais confinados ao ovário (estádio Ia), podemos realizar a anexectomia unilateral. O ovário contralateral nao deve ser biopsiado se clinicamente normal(5). Este ano a Federaçao Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) apresentou mudanças no estadiamento dos tumores ginecológicos(6).

Os tumores das células germinativas também podem ser submetidos a tratamento menos radical. Nos casos limitados a um ovário, a anexectomia unilateral deve ser realizada, e o útero e o anexo contralateral nao devem ser manipulados se clinicamente normais. O uso de quimioterapia no pós-operatório acrescenta importante melhoria no prognóstico das pacientes. Cerca de 90% das pacientes em estádios iniciais e 75% com estadiamento avançado apresentam longa sobrevida(13). Mesmo após quimioterapia, a maioria das pacientes apresentará ciclos menstruais regulares. As pacientes que conseguem gravidez futura nao parecem apresentar maior risco de complicaçoes durante a gestaçao(14).


REFERENCIAS

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3. Berek JS, Natarajan S. Ovarian and fallopian tube cancer. In: Berek JS. Berek & Novak's Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. 2007;1457-547.

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5. FIGO. Committee on gynecologic oncology and IGCS guidelines committee. Staging classifications ans clinical practice guidelines of gynaecologic cancers. Int J Gynecol Obstet. 2000;70:207-312.

6. FIGO. Committee on gynecologic oncology. Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynecol Obstet. 2009;105:3-4.

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14. Maltaris T, Boehm D, Dittrich R, et al. Reproduction beyond cancer: a message of hope for young women. Gynecol Oncol. 2006;103:1109.

15. Medeiros LRF, Rosa DD, Bozzetti MC, Fachel JMG, et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, art. n. CD004751. DOI: 10.1002/14651858. CD004751.pub3

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17. Surti U, Hoffner L, Chakravariti A, et al. Genetics and biology of human ovarian teratoma. In: Cytogenetic analysis and mechanism of origin. Am J Hum Genet. 1990;47:635-43.

18. Vercellini, P, Fedele, L, Arcaini, L, et al. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women. J Reprod Med. 1989;34:827.










1. Ginecologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).
2. Ginecologista da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).