Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 4 nº 3 - Jul/Set - 2007

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Páginas 18 a 23


Qualidade de vida do adolescente portador de cardiopatia: alguns aspectos práticos


Autores: Maria de Fátima Monteiro Pereira Leite1, Mônica Scott Borges2

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Como citar este Artigo

Descritores: Cardiopatia; adolescência; sexualidade
Keywords: Heart disease; adolescence; sexuality

Resumo:
O aumento da sobrevida de crianças portadoras de cardiopatias congênitas, a melhor avaliaçao e o tratamento das cardiopatias adquiridas levaram a um crescimento do número de adolescentes e adultos jovens cardiopatas. O papel do clínico de adolescentes e do cardiologista pediátrico é cuidar desses pacientes, nao apenas sob o ponto de vista clínico, mas também os orientando sob os pontos de vista psicológico e social, a fim de que venham a se tornar adultos plenamente realizados. Discute-se de forma prática algumas das principais dúvidas do dia-a-dia de adolescentes cardiopatas e de seus pais. Métodos: Revisao bibliográfica dos últimos cinco anos por meio de MEDLINE e PUBMED, utilizando as palavras-chave adolescentes e cardiopatia, e abordando os temas sexualidade e gestaçao, orientaçao vocacional, prática de atividades físicas e pacientes com risco cardiovascular na adolescência.

Abstract:
The improvement in survival of children with congenital heart disease, and the better evaluation and treatment of acquired heart disease in childhood and adolescence have led to an increase in the number of adolescents and young adults with heart diseases. The role of the adolescents' clinician and of the pediatric cardiologist is taking care of them not only physically, but also from the psychological and social point of views, in order to let them become successful adults. Some important every-day life doubts of adolescents with heart disease and their parents are discussed in a practical point of view. Methods: PUBMED and MEDLINE best articles of the last five years, using the key words adolescents and heart disease, were reviewed. sexuality and pregnancy, vocational orientation, physical activity and cardiovascular risk in adolescence were the subjects discussed.

INTRODUÇAO

Estima-se que a incidência de cardiopatia congênita na populaçao geral varia de 8 a 11 por mil nascidos vivos(11). Devido à progressiva melhora nos métodos diagnósticos e no tratamento das cardiopatias na infância nas últimas décadas, cresce a cada ano o número de pacientes portadores de cardiopatias congênitas que atingem a adolescência e a idade adulta. A malformaçao congênita nao é a única forma de acometimento do coraçao do adolescente, pois também há as doenças adquiridas, como febrereumática, miocardite, doença de Kawasaki, além de doenças sistêmicas, como síndrome de Marfan e lúpus eritematoso sistêmico (LES). Como parte do universo cardiológico abordado pela clínica de adolescentes, existem ainda aqueles com risco de desenvolver cardiopatia isquêmica, como os filhos de portadores de doença coronariana precoce, os obesos, os hipertensos e os portadores de síndrome plurimetabólica. Esses pacientes aparecem em número cada vez maior nos ambulatórios e consultórios médicos, e trazem consigo inúmeros questionamentos comuns na adolescência, além daqueles relacionados a sua doença crônica.

A família do adolescente cardiopata, que muitas vezes assume postura superprotetora impeditiva do desenvolvimento saudável desses pacientes e que, em outros momentos, incentiva a prática de atividades que podem ser deletérias a esses indivíduos, também é massacrada por dúvidas freqüentes, necessitando assim de contatos e orientaçoes regulares em seus desfechos de vida. Portanto, o objetivo desta revisao é discutir de forma prática as questoes cotidianas relacionadas a adolescentes portadores de cardiopatias, enfatizando as condutas que possam melhorar sua qualidade de vida.


MÉTODOS

Foi realizada revisao bibliográfica por meio de MEDLINE e PUBMED de artigos sobre o tema cardiopatia na adolescência publicados nos últimos cinco anos. Foram utilizadas as palavras-chave adolescentes e doença cardiovascular (DCV), sendo selecionados artigos que enfatizassem principalmente as seguintes questoes:

  • seguimento na adolescência de pacientes que sofreram intervençao na infância;
  • seguimento de cardiopatias adquiridas na infância e na adolescência;
  • prática de atividade física pelo adolescente cardiopata;
  • identificaçao de risco cardiovascular na adolescência;
  • transiçao de adolescente para adulto jovem nos cardiopatas.


  • Também foram retirados alguns dados de livros-texto, a fim de complementar alguns tópicos.


    DISCUSSAO

    Segundo o Departamento de Informática do Sistema Unico de Saúde do Ministério da Saúde (DATASUS/MS)(14), o Brasil tem hoje cerca de 30 milhoes de adolescentes. Somente em 2006 foram realizadas no país 1.857 cirurgias cardíacas pediátricas, com taxa de mortalidade em torno de 14%. Em 1950, somente 20% dos recém-nascidos portadores de cardiopatias congênitas complexas sobreviviam ao primeiro ano de vida. Atualmente, 90% deles chegam à idade adulta nos EUA(16). Em relaçao às cardiopatias adquiridas, a taxa de sobrevida desses pacientes também vem aumentando significativamente, ressaltando a grande necessidadede sua capacitaçao para que possam chegar à idade adulta em condiçoes de se tornarem pessoas realizadas, implicando portanto numa boa adaptaçao social/laboral. Trabalhos recentes salientam a importância de integrar o adolescente ao seu meio, e ressaltam alguns pontos que provocam conflito, como sexualidade, escolha profissional e prática de atividades esportivas.


    SEXUALIDADE E GESTAÇAO

    Estudos mostram que os pais têm dificuldades em abordar esse tema e, assim, muitas vezes retardam a discussao do assunto ou mesmo tratam o filho como um ser assexuado(1). As conseqüências dessa postura sao o medo e a insegurança do adolescente. Por outro lado, cicatrizes cirúrgicas, desnutriçao e deformidades torácicas causadas pela própria doença contribuem para diminuir a auto-estima, o que aumenta o medo do fracasso na tentativa de iniciar uma relaçao, dificulta o relacionamento com o sexo oposto, além de causar frustraçao. A sexualidade deve ser abordada numa conversa franca que acabe com os estigmas da cardiopatia, melhorando a auto-estima e promovendo o crescimento e a aceitaçao de sua condiçao especial.

    Em relaçao à anticoncepçao, é importante saber que os anticoncepcionais orais sao contra-indicados apenas para pacientes com risco de eventos trombembólicos. Os portadores de disfunçao hepática aguda e/ou tumores hepáticos (benignos ou malignos), gravidez suspeita ou comprovada, sangramento genital anormal em investigaçao, câncer de mama suspeito ou comprovado, também nao podem fazer uso de tais medicaçoes(5). Os dispositivos intra-uterinos (DIUs) sao igualmente contraindicados pelo risco de endocardite infecciosa(5). Obviamente, na prescriçao de métodos contraceptivos devem ser consideradas as normas éticas e legais. A recomendaçao de abstinência sexual como método contraceptivo tem muito pouca chance de ser aceita e devidamente seguida(5), o que pode gerar gravidez indesejada.

    Embora a gravidez nao seja estimulada nessa faixa etária, caso ela ocorra é importante saber que a maioria das cardiopatas com doença leve a moderada tem uma gestaçao bem tolerada, desde quea funçao ventricular seja normal. Consideram de alto risco fetal e materno pacientes com hipertensao arterial pulmonar; cardiopatias cianóticas com saturaçao arterial de oxigênio (SaO2) muito baixa; doenças com aumento do potencial trombembólico; lesoes graves tanto estenóticas quanto regurgitantes; arritmias graves; e disfunçao ventricular e dilataçao aórtica, como nas síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos (SED)(4,5). Pacientes portadoras de próteses cardíacas em uso de anticoagulantes do grupo cumarínico devem ter cuidado com sangramentos e com os efeitos teratogênicos da droga. Muitos autores orientam a troca do cumarínico pela heparina no período de embriogênese e no final da gestaçao, próximo ao parto(3). Com relaçao ao tipo de parto, o parto normal é apropriado para a maioria das mulheres com cardiopatia, ficando o cesáreo para aquelas com insuficiência cardíaca grave, lesoes cardíacas com shunt direita/esquerda causando sofrimento fetal, síndrome de Marfan com dilataçao aórtica >4mm e/ ou por indicaçao obstétrica(4,5).


    ORIENTAÇAO VOCACIONAL

    A adolescência é o período em que o jovem se prepara para a entrada no mercado de trabalho. A maioria dos portadores de cardiopatia congênita ou adquirida, com doença leve, tem a mesma capacidade laborativa de qualquer indivíduo. Pacientes com doença moderada devem evitar funçoes em que a força física excessiva seja necessária, contudo, afora essa restriçao, toleram sem dificuldades uma jornada de trabalho de 40 horas semanais. Indivíduos com doenças mais graves e complexas tendem a ter maior dificuldade em conseguir uma colocaçao no mercado de trabalho, por apresentarem maiores restriçoes físicas e por necessitarem de mais cuidados médicos(1).

    Kamphuis et al. demonstraram que adultos com cardiopatias complexas têm uma oferta reduzida de emprego, quando em comparaçao com adultos saudáveis ou com formas leves da doença(9). Também salientam que uma orientaçao educacional melhor quanto às habilidades desses indivíduos poderia reduzir essas dificuldades. A presença da cicatriz cirúrgica e a própria condiçaode cardiopata ainda sao estigmas muitas vezes difíceis de serem superados, mesmo diante de formas leves ou estáveis de cardiopatia.

    Spijkerboer et al. mostram que os desvios de comportamento encontrados em crianças e adolescentes cardiopatas nao estao associados à gravidade da sua doença nem ao momento da primeira intervençao cirúrgica ou hemodinâmica(19). No entanto, segundo trabalho de McMurray et al., pode-se concluir que o grande desejo do adolescente cardiopata é ter uma vida normal, visto que, na maioria das vezes, as limitaçoes da condiçao de cardiopata sao poucas, sendo a família, os amigos e os próprios professores os grandes limitadores desses pacientes(13). A desinformaçao é um dos maiores inimigos do cardiopata. Cabe entao ao médico clínico, assim como ao cardiologista, manter um diálogo franco sobre as possibilidades do paciente e suas limitaçoes físicas reais, evitando restriçoes maiores do que as necessárias, as quais muitas vezes sao equivocadas e prejudicam o paciente. Deve haver orientaçao também quanto à necessidade de se dedicar a uma atividade adequada às suas possibilidades físicas, já que, excetuando-se portadores de síndromes com comprometimento da inteligência e pacientes submetidos a períodos prolongados de hipotermia ou circulaçao extracorpórea que podem ter seqüelas cognitivas, os cardiopatas, mesmo os com as formas complexas da doença, costumam ter o intelecto preservado, podendo exercer as mais diversas funçoes.


    PRATICA DE ATIVIDADES FISICAS

    Diminuiçao da resistência vascular, melhora da funçao cardiopulmonar e auxílio na prevençao de doenças crônico-degenerativas do adulto sao benefícios já bem conhecidos do exercício para o coraçao(20). Assim, todo indivíduo deve ser estimulado a praticar algum tipo de atividade física. Pacientes com formas leves de cardiopatia, como as comunicaçoes interatriais e interventriculares, a persistência de canal arterial pequeno sem sobrecarga cardíaca, e os pós-operatórios de cirurgia cardíaca sem seqüelas hemodinâmicas significativas devem ser tratados, sob o ponto de vista da prática de atividades físicas, como indivíduos normais(8). Os indivíduosportadores de cardiopatias de moderada complexidade, cardiopatias adquiridas, arritmias ou seqüelas de cirurgia cardíaca devem ser avaliados, quanto à funçao ventricular e ao risco de desenvolverem eventos cardiovasculares durante prática desportiva, antes de sua liberaçao.

    Atualmente, a maioria dos pacientes com formas moderadas de doenças de correçao simples entrará na adolescência com seus defeitos tratados, seja por cirurgia ou por procedimento hemodinâmico. Assim, a maior questao da atividade física gira em torno de indivíduos com cardiopatias complexas de correçao paliativa, cardiomiopatias, seqüelas de correçao cirúrgica, arritmias e cardiopatias adquiridas na adolescência.

    Alguns estudos demonstram que esses pacientes têm suas limitaçoes secundárias a dois fatores:

  • seqüelas hemodinâmicas da própria doença de base;
  • falta de condicionamento físico secundário à inatividade física(10,17).


  • Para solucionar essa questao sao propostos programas de reabilitaçao cardíaca, com objetivo de aumentar a aptidao física desses indivíduos, e, dessa forma, também melhorar seu desempenho nas atividades diárias, reduzindo o cansaço muscular por desuso(17).

    A atividade física só está proibida em situaçoes muito especiais:

  • os primeiros seis meses após a recuperaçao de um evento agudo cardiovascular, como miocardite, fase aguda da febre reumática, correçao cirúrgica de cardiopatia e correçao de defeitos por via percutânea;
  • pacientes portadores de arritmias que apresentam piora ou risco de morte durante a atividade física;
  • artéria coronária anômala;
  • pacientes com doença do tecido conjuntivo e dilataçao da aorta associada - esses devem evitar principalmente esportes de contato e/ou com risco de trauma torácico;
  • pacientes com seqüela hemodinâmica significativa de cirurgia cardíaca - devem ter prática em grupos de reabilitaçao supervisionados por médico.


  • Alguns grupos de pacientes merecem consideraçao especial, como aqueles em pós-operatóriode coarctaçao da aorta, os quais devem ter a pressao arterial (PA) avaliada durante o esforço a fim de afastar hipertensao arterial secundária, ainda que essa permaneça normal em repouso. Também os portadores de próteses cardíacas em uso de anticoagulantes, mesmo com funçao ventricular normal, devem evitar atividades de contato pelo risco de sangramento por trauma(21).

    É fato que qualquer adolescente que tenha desejo de praticar atividade física, principalmente competitiva, deve ser avaliado previamente pelo seu médico clínico. A história e o exame físico completos sao imprescindíveis nessa consulta, pois por meio deles o clínico poderá encontrar pacientes com cardiopatia já diagnosticada ou suspeita, que deverao ser avaliados pelo cardiologista. Devem ser avaliados também aqueles que, embora saudáveis, apresentem fatores de risco para morte súbita associada à atividade física, como história familiar de morte súbita ou de cardiopatia associada à morte súbita (cardiomiopatia hipertrófica, síndrome do QT longo, displasia arritmogênica do ventrículo direito, síndrome de Marfan etc.). Além disso, é o momento em que patologias assintomáticas, como a hipertensao arterial, podem ser diagnosticadas e/ou que sintomas como dor torácica, dispnéia e síncope, associados ao exercício, podem ser investigados(2,7,20).

    A solicitaçao de exame complementar, como eletrocardiograma (ECG) e teste ergométrico para pacientes saudáveis, mas sem história familiar de risco para morte súbita, é motivo de discussao em todo o mundo. Em países como os EUA, em que o número de atletas é significativo e a incidência de morte súbita é baixa (algo em torno de 0,4%), torna-se inviável, do ponto de vista risco/benefício, a solicitaçao de exames complementares para todos os indivíduos(7). Na Europa, países como a Itália, que têm alta incidência de displasia arritmogênica do ventrículo direito, preferem adotar a realizaçao de pelo menos um ECG antes de o adolescente iniciar atividades físicas(2). Sobre esse tópico, é importante lembrar que o ECG nao é fiel para o diagnóstico de 100% dos pacientes com possibilidade de morte súbita. Assim, a história e o exame físico ainda sao as melhores armas para esse tipo de diagnóstico, reservando-se o ECG para populaçoes específicas em que o risco de morte súbita é maior(2,7).

    Pacientes com hipertensao arterial sistêmica (HAS) primária, principalmente quando associada a obesidade e dislipidemia, devem ser estimulados a praticar atividades físicas como parte do seu tratamento. Quando a hipertensao é considerada moderada ou grave, primeiro deve haver controle da PA, seguido de programa de condicionamento físico que permita ao paciente utilizar o máximo de sua capacidade com o mínimo risco cardiovascular. Pacientes com HAS leve e aqueles com PA controlada geralmente estao livres para praticar esportes, devendo, porém, ter acompanhamento médico periódico(12).

    A obesidade, que atualmente pode ser considerada problema de saúde pública, também é intensamente deletéria ao coraçao. Associa-se à obesidade, a dislipidemia e a resistência insulínica, formando a síndrome plurimetabólica. Sharpe et al.(18) demonstraram que a simples presença de obesidade em adolescentes é prejudicial ao coraçao, pois está associada à hipertrofia com aumento da massa ventricular e aos primeiros sinais de restriçao diastólica do ventrículo esquerdo(18). A presença da síndrome plurimetabólica é fator de risco importante no desenvolvimento precoce de aterosclerose, que tende a causar infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidentes vasculares cerebrais (AVCs) em pessoas cada vez mais jovens.

    Sabe-se que o tratamento exige a colaboraçao integral do adolescente e de sua família, mas esses pacientes, quando adequadamente estimulados, tendem a perder peso, melhorar os níveis de PA e o perfil lipídico, principalmente pelo aumento do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C), bem como melhorar a funçao diastólica(15). Além da melhora cardiovascular, há também um significativo progresso da auto-estima associada à perda do peso.


    RISCO CARDIOVASCULAR NA ADOLESCENCIA

    Há alguns anos nota-se que a DCV tem um componente familiar muito importante. Hoje, se sabe que filhos de indivíduos hipertensos tendem a ter valores de PA maiores que os filhos de pessoas com níveis pressóricos normais. Assim como filhos de indivíduos com altos níveis de colesterol tendem a repetir o padrao dos pais. Adolescentes com essetipo de história familiar correm o risco de desenvolver precocemente doença aterosclerótica e suas co-morbidades. Portanto, é fundamental identificar desde a infância pacientes sob risco de DCV degenerativa precoce e realizar programas de prevençao, que devem se perpetuar pela adolescência e pela idade adulta. Esses fatores devem ser identificados durante a coleta da história clínica do paciente, que precisa ser cuidadosa e repetida pelo menos a cada dois anos.

    Sao considerados fatores de alto risco para aterosclerose precoce:

  • pacientes com história familiar de morte por doença associada à aterosclerose em homens abaixo de 55 anos e mulheres abaixo de 60 anos;
  • níveis séricos de colesterol total elevados em parentes de primeiro grau;
  • obesidade;
  • hipertensao;
  • sedentarismo;
  • tabagismo.


  • A associaçao dos fatores é responsável pelo aumento do risco(6,15). Sabe-se que o componente genético da história familiar nao pode ser alterado, portanto os programas de prevençao devem atuar sobre os fatores modificáveis, principalmente o estilo de vida.


    CONCLUSAO

    A maior expectativa de vida dos pacientes com cardiopatias congênitas torna essencial que o clínico de adolescentes, o cardiopediatra e a equipe multidisciplinar trabalhem em conjunto para oferecer a esses indivíduos orientaçoes e cuidados que os permitam usufruir plenamente as suas capacidades. O entendimento de pais e pacientes sobre as suas possibilidades é fundamental para que isso ocorra. A identificaçao de adolescentes sob risco de desenvolver doença coronariana precoce e a melhora do seu estilo de vida podem mudar a história natural da doença, fazendo com que eles tenham uma vida longa e produtiva. É imperativo lembrar que, sendo o conceito de saúde o bem-estar físico e emocional, a inclusao social dessas pessoas é a meta a ser atingida.


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    1. Mestra em Cardiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); habilitaçao em Cardiologia Pediátrica pelas sociedades Brasileira de Cardiologia e Brasileira de Pediatria (SBC/SBP); diretora de cursos e eventos da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ); médica do Setor de Cardiopediatria do Hospital Geral de Bonsucesso e da Baby Cor Cardiologia Pediátrica.
    2. Mestra em Cardiologia pela UERJ; estagiária do Setor de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundaçao Universitária de Cardiologia.
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