Revista Adolescência e Saúde

Infecçao do trato urinário (ITU) é um termo geral que indica invasao do sistema urinário, previamente estéril, por bactérias. Alguns autores também denominam ITU as infecçoes por fungos ou vírus(4). Pode acometer os tratos urinários inferior (cistites e uretrites) e superior, como os rins e a pelve renal (pielonefrites)( 1).

O conceito de bacteriúria significativa sofreu alteraçoes ao longo dos anos. Inicialmente, considerava- se significativa a detecçao de crescimento bacteriano em cultura de urina igual ou superior a 105 colônias/ml. Recentemente, esse conceito foi atualizado e redefinido com o objetivo de aumentar a sensibilidade e a especificidade dos exames diagnósticos. Nas mulheres com sintomas de cistite nao-complicada, considera-se bacteriúria significativa toda amostra com crescimento bacteriano igual ou superior a 102 colônias/ml, se associada a piúria.

Nas mulheres com pielonefrite nao-complicada e nos homens com ITU, bacteriúria significativa é toda amostra com crescimento bacteriano igual ou maior a 104 colônias/ml associada a piúria. Nos pacientes com ITU complicada associada a condiçoes que aumentem o risco de infecçao ou falência de tratamento, a bacteriúria é significativa quando há crescimento maior ou igual a 105 colônias/ml, associada ou nao a piúria(5, 12).

Define-se como bacteriúria assintomática a presença de pelo menos duas culturas de urina com crescimento de 105 colônias/ml ou mais, de uma mesma bactéria, na ausência de sintomas(3).

A ITU é a segunda infecçao mais comum na populaçao geral(10), ocorrendo em todos os grupos etários, desde o recém-nascido ao idoso. O padrao de infecçao difere entre homens e mulheres. Nos homens, as ITUs sao mais frequentes nas idades extremas (lactentes e idosos), enquanto nas mulheres ocorre uma ascensao gradativa com o passar dos anos(6) (Figura).




Em adolescentes e jovens, é uma importante causa de morbidade no sexo feminino(6). Estudos demonstram que pelo menos 5% das mulheres entre 5 e 18 anos apresentaram uma ITU(8) e que cerca de 20% das mulheres relatam pelo menos um episódio de ITU durante seus períodos reprodutivos(6). Em algumas séries analisadas, 30% delas sofrem recorrências de infecçao(8). Na gravidez, as ITUs sao um problema frequente. A bacteriúria assintomática está associada a maior incidência de hipertensao, anemia, retardo de crescimento fetal e prematuridade(7).

Nas adolescentes, as alteraçoes hormonais favorecem a colonizaçao vaginal por bactérias nefrogênicas, que, migrando para a área periuretral, podem ascender pelo trato urinário, causando ITU(7). As infecçoes baixas sao as mais frequentes(6). Com exceçao dos abscessos perirrenais e renais decorrentes de bacteremia, as infecçoes urinárias altas sao secundárias a cistites. A disseminaçao ascendente envolve diversos fatores: urodinâmicos, de virulência, de suscetibilidade da medula renal e obstruçao/refluxo vesicoureteral(3).

Algumas condiçoes clínicas estao associadas a alteraçao do fluxo sanguíneo medular, agravamento das pielonefrites e lesoes renais permanentes. Sao elas: diabetes mellitus (DM), doença falciforme e traço falcêmico(3).

Merecem atençao os fatores de risco associados à infecçao urinária nos adolescentes. Do ponto de vista clínico, a identificaçao e a orientaçao a respeito de alguns deles implicam mudanças significativas na incidência e nas recidivas da doença(8).

Fatores que contribuem para o risco de ITU no sexo feminino:

uretra curta;

higiene perineal inadequada;

início de atividade sexual ou novo parceiro sexual (cistite da "lua de mel");

vulvovaginites;

contaminaçao da bexiga secundária a duchas vaginais;

gravidez;

uso de diafragma com espermicida;

retardo em urinar após relaçao sexual.

Fatores que contribuem para o risco de ITU no sexo masculino:

estenose uretral;

válvula de uretra posterior;

fimose;

estenose meatal;

higiene peniana inadequada, principalmente em nao-circuncidados;

práticas sexuais que exponham a uretra à flora fecal;

parceira sexual com colonizaçao vaginal por uropatógenos.

Fatores que contribuem para o risco de ITU em ambos os sexos:

alteraçoes urológicas que acarretem estase ou obstruçao (bexiga disfuncional, ureter ectópico, nefrolitíase);

refluxo vesicoureteral (RVU);

instrumentaçao uretral (cateteres, corpos estranhos);

diminuiçao da resistência à infecçao (uso de imunossupressores, vírus da imunodeficiência humana [HIV]).

ETIOLOGIA

Os agentes etiológicos usualmente envolvidos nos quadros de ITU em adolescentes do sexo feminino sao Escherichia coli, responsável por 80% a 90% dos casos; Staphylococcus saprophyticus; Klebsiella; Enterobacter; Citrobacter; Serratia e Proteus. Em raros casos a ITU pode ser causada por fungos, vírus, micobactérias e parasitas. Nos adolescentes do sexo masculino, os micro-organismos envolvidos na gênese da ITU se assemelham ao padrao encontrado no sexo feminino, com predomínio de E. coli, seguida por Proteus mirabillis(1).

Nas ITUs adquiridas durante uma internaçao podem ocorrer modificaçoes na etiologia, de acordo com a flora hospitalar. Ainda assim, nota-se predomínio das enterobactérias(10).

As ITUs causadas pelo Mycobacterium tuberculosis, embora pouco prevalentes, devem ser consideradas especialmente em situaçoes de piúria significativa e urinocultura persistentemente negativa. Além disso, o diagnóstico de tuberculose deve ser cogitado em pacientes que nao respondem ao tratamento antibioticoterápico convencional(3).


SINAIS E SINTOMAS

Nos adolescentes, o quadro clínico das ITUs é semelhante ao apresentado por adultos. As infecçoes baixas cursam com queixas de disúria, polaciúria, estrangúria, dor ou desconforto em regiao hipogástrica, ocasionalmente febre baixa e hematúria macroscópica. Embora esses sintomas geralmente revelem uma ITU, é importante reconhecer que outras condiçoes podem estar associadas a essas queixas, como uretrites sexualmente transmitidas, vulvites (por cândida e herpes simples), lesoes vulvares, lesoes anatômicas (prolapso e divertículo de uretra) e nefrolitíases. No sexo masculino, as infecçoes baixas podem vir associadas a sintomas de infecçao de próstata, epidídimo e testículo(6, 10).

As infecçoes altas podem ocasionar dor lombar associada a punho-percussao muito dolorosa; dor abdominal alta, algumas vezes com sinais sugestivos de irritaçao peritoneal; queda do estado geral; náuseas e vômitos; febre alta e, eventualmente, sinais de toxemia. Esses sintomas podem vir ou nao associados a sintomas de cistite(6, 7, 10).


EXAMES LABORATORIAIS

A urinocultura positiva é o padrao-ouro para o diagnóstico de ITU em um paciente sintomático com piúria (10 ou mais leucócitos/mm³ de urina)(9). Valores superiores a 105 colônias/ml correlacionam-se fortemente com ITU, entretanto uma contagem de colônias/ml de urina inferior a 105, quando acompanhada de sintomas característicos, deve ser valorizada(6).

Do ponto de vista prático, o uso da fita urinária dipstick auxilia bastante no atendimento ambulatorial. O teste de leucócito-esterase avalia, indiretamente, a presença de leucócitos na urina, mediante a detecçao da esterase liberada dos leucócitos decompostos(6). O teste de nitrito detecta, também de forma indireta, a presença de bactérias urinárias que reduzem o nitrato urinário, originando nitrito, que, por sua vez, reage com a amina impregnada na fita. O resultado positivo demonstra a presença de bacteriúria. Podem ocorrer casos falsonegativos quando a infecçao urinária é causada por micro-organismos que nao reduzem nitrato (grampositivos ou Pseudomonas) ou quando, devido a micçoes frequentes, haja um curto período de exposiçao do nitrato aos agentes bacterianos, impedindo a sua reduçao. O teste de nitrito acompanha e complementa o teste de leucócito-esterase(1, 11).

O método de medida de piúria pela detecçao de leucócito-esterase indica piúria com sensibilidade entre 75% e 96%, e especificidade entre 94% e 98%(5, 11). Os resultados com teste de nitrito, quando correlacionados com urocultura com > 100 mil colônias/ml, variaram sua sensibilidade de 16% a 72% e especificidade > 92%. Os dois testes, quando correlacionados com ITU com crescimento bacteriano menor que 100 mil colônias/ml, apresentam quedas significativas em suas sensibilidade e especificidade(11).

Em resumo, a fita urinária dipstick pode ser usada como exame preliminar para a indicaçao de urino cultura em pacientes sintomáticos, quando o exame microscópico da urina nao estiver disponível(6).

O exame microscópico dos elementos anormais e sedimentoscopia (EAS) deve buscar, além da existência de leucócitos em número elevado, a presença de bactérias. Piúria está presente em quase todas as ITUs sintomáticas, e a sua ausência sugere fortemente outro diagnóstico. Porém é necessário considerar que a síndrome uretral aguda, resultante de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), também pode cursar com piúria. Portanto, embora seja bastante sugestiva de ITU, esse achado nao pode ser considerado padrao-ouro no diagnóstico de ITU(1, 6).

A hematúria, macro ou microscópica, é comum nas ITUs, especialmente naquelas causadas por S. saprophyticus. Por ser um achado infrequente na síndrome uretral aguda, a presença de hematúria favorece o diagnóstico de ITU com relaçao à síndrome uretral. Porém é preciso considerar a hipótese de hipercalciúria, que também pode cursar com hematúria e disúria(1).

A bacterioscopia urinária tem valor como avaliaçao inicial, pois 50% das ITUs baixas e 90% a 95% das altas cursam com a presença de organismos gram-negativos na amostra urinária. Entretanto, a bacterioscopia nao é um achado patognomônico de ITU, pois também pode estar positiva em pacientes com síndrome uretral aguda ocasionada por DSTs(1).

Em adolescentes do sexo feminino, o primeiro episódio de infecçao urinária pode dispensar a cultura de urina(10). O mesmo nao se aplica às infecçoes que nao respondem ao tratamento inicial de escolha e à primeira infecçao nos adolescentes do sexo masculino, situaçoes nas quais a realizaçao de urinocultura é essencial(6).

Para que o resultado da urinocultura seja confiável, é preciso que o adolescente seja orientado quanto à maneira correta de coletar a amostra. É preciso que a coleta seja feita com a bexiga cheia e, preferencialmente, pela manha, período no qual contagens bacterianas baixas sao menos prováveis de serem encontradas. A Tabela apresenta as orientaçoes que devem ser feitas ao ser solicitada uma urinocultura(3).




OUTROS EXAMES LABORATORIAIS

Os quadros de pielonefrite aguda sao acompanhados, em geral, de leucocitose, com ou sem desvio, e aumento da velocidade de hemossedimentaçao (VHS). A hemocultura nao está indicada nos quadros de cistite. Nos quadros de pielonefrite, tem positividade que varia de 25% a 60% e pode tornar-se valiosa, sobretudo nos casos em que a urinocultura nao for suficiente para a identificaçao do agente etiológico causador da infecçao. Além disso, a positividade da hemocultura aponta para risco aumentado de sepse, o que sugere maior gravidade(10).


EXAMES DE IMAGEM

Os exames radiológicos sao importantes para evidenciar alteraçoes estruturais. Nos quadros de ITU recorrente em adolescentes do sexo feminino e na primeira ITU em adolescentes do sexo masculino, a investigaçao deve incluir, no mínimo, uma ultrassonografia (US) dos rins e das vias urinárias(6).

Nos quadros de pielonefrite, a US nao está inicialmente indicada às pacientes do sexo feminino, mas pode auxiliar no diagnóstico de abscesso renal se a febre persistir 72 horas após o início do tratamento com antibióticos(6). A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) sao métodos de boa sensibilidade para diagnosticar e localizar abscessos renais e perinefrogênicos. A TC tem se mostrado excelente nas definiçoes do comprometimento renal e da extensao do processo e para avaliar presença de gás ou nível no interior. É ainda utilizada durante a aspiraçao e a drenagem dessas coleçoes. Embora seja um exame prático e de baixo custo, a US tem menor resoluçao para diagnosticar abscessos renais e perinefrogênicos, nao devendo haver hesitaçao em se indicar a TC diante dessa suspeita(2). A TC e a urografia excretora podem ser necessárias se houver suspeita de cálculos que nao foram diagnosticados com a US(2, 8).

A uretrocistografia miccional é o melhor método para a visualizaçao do trato urinário inferior, podendo auxiliar na demonstraçao de alteraçoes vesicais e da presença de RVU(8). O ideal é que, quando indicada, seja feita de quatro a seis semanas depois do tratamento da ITU aguda e de uma cultura de urina negativa.

A cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico (DMSA) serve para o diagnóstico de pielonefrite aguda quando realizada durante o episódio de ITU ou para a avaliaçao de formaçao de cicatrizes renais, quando feita de três a seis meses após o episódio agudo(8).


TRATAMENTO(5)

Para fins de escolha dos esquemas de tratamento, é fundamental definir, a priori, as nomenclaturas ITUs complicada e recorrente.

A ITU complicada é aquela associada a condiçoes que aumentem o risco de infecçao ou falência de tratamento; está habitualmente associada a alteraçoes anatômicas e/ou funcionais do trato urinário ou, ainda, a doenças que interfiram nos mecanismos de defesa do paciente.

A ITU recorrente é a que reaparece após a cura aparente. É denominada recidiva quando causada pela mesma bactéria de um foco sequestrado, geralmente do rim ou da próstata, pouco depois de terminar o tratamento, isto é, em até uma a duas semanas, significando que a bactéria nao foi totalmente erradicada. A reinfecçao caracteriza a situaçao na qual as bactérias foram erradicadas, nao há foco sequestrado e novos micro-organismos, de reservatório fecal, foram introduzidos. Ela ocorre, em geral, depois de algumas semanas do final do tratamento, especialmente em mulheres. Mais de 80% de todas as recorrências sao por reinfecçao(4).

INFECÇOES URINARIAS AGUDAS BAIXAS EM MULHERES

a) Infecçoes nao-complicadas

Tratamento oral por três dias com um dos seguintes esquemas:

sulfametoxazol-trimetoprim: 800 mg/160 mg a cada 12 horas;

nitrofurantoína: 100 mg a cada 6 horas (nao deve ser utilizada no final da gestaçao pelo risco de hiperbilirrubinemia neonatal por anemia hemolítica).

Em adolescentes com mais de 16 anos, também poderao ser utilizadas as quinolonas:

norfloxacino: 400 mg a cada 12 horas;

ciprofloxacino: 250 mg a cada 12 horas;

ofloxacino: 200 mg a cada 12 horas.

b) Em pacientes diabéticos, com anemia falciforme e história prévia de ITU ou sintomas por mais de uma semana, utilizar uma das drogas descritas anteriormente por sete dias.

c) Gravidez

Tratamento oral por sete dias com um dos seguintes esquemas:

nitrofurantoína: 100 mg a cada 6 horas (nao deve ser utilizada no final da gestaçao pelo risco de hiperbilirrubinemia neonatal por anemia hemolítica);

sulfametoxazol-trimetoprim: 800 mg/160 mg a cada 12 horas - somente nos primeiro e segundo trimestres de gravidez (essa droga nao deve ser administrada no terceiro trimestre porque interfere no metabolismo fetal da bilirrubina, podendo ocasionar hiperbilirrubina neonatal e kernicterus).

As quinolonas também sao contraindicadas durante a gestaçao, pelo seu potencial teratogênico.

PIELONEFRITE AGUDA NAO COMPLICADA EM MULHERES

Evitar amoxicilina e cefalosporinas de primeira geraçao, pois cerca de 25% a 30% dos agentes causadores sao resistentes.

a) Nos casos leves a moderados, sem vômitos, em pacientes que adquiriram a doença na comunidade e sem sintomas sistêmicos de bacteremia, a terapia pode ser oral, por 10 a 14 dias, com um dos seguintes esquemas:

• sulfametoxazol-trimetoprim: 800 mg/160 mg a cada 12 horas;

Em adolescentes com mais de 16 anos também poderao ser utilizadas as quinolonas:

• norfloxacino: 400 mg a cada 12 horas;
• ciprofloxacino: 500 mg a cada 12 horas;
• ofloxacino: 200-300 mg a cada 12 horas;
• levofloxacino: 500 mg uma vez ao dia.

b) Pielonefrite grave ou em pacientes com comorbidades (p. ex., diabetes, anemia falciforme, imunodeficiências)

Nesses casos, o tratamento requer internaçao hospitalar e administraçao de antibióticos por via parenteral, com um dos seguintes esquemas:

sulfametoxazol-trimetoprim: 800 mg/160 mg a cada 12 horas;

ceftriaxona: 1 a 2 g/dia;

ciprofloxacino: 200-400 mg a cada 12 horas;

gentamicina: 1 mg/kg a cada 12 horas (associada ou nao a ampicilina);

imipenem: 500 mg a cada 8 horas.

O uso de antibióticos por via parenteral deve permanecer até que o paciente se encontre afebril por pelo menos 48 horas e, em seguida, deve ser feito tratamento por via oral (VO) durante 14 dias com um dos seguintes esquemas (limitar o uso de quinolonas em pacientes com menos de 16 anos):

sulfametoxazol-trimetoprim: 800/160 mg a cada 12 horas;

norfloxacino: 400 mg a cada 12 horas;

ciprofloxacino: 500 mg a cada 12 horas;

ofloxacino: 200-300 mg a cada 12 horas.

c) Gravidez

A hospitalizaçao é fortemente recomendada; bem como o tratamento por via parenteral com um dos seguintes esquemas:

ceftriaxona: 1 a 2 g/dia;

aztreonam: 1 g a cada 8 ou 12 horas;

gentamicina: 1 mg/kg a cada 12 horas (utilizada com cautela pelo risco de toxicidade ao VIII par craniano do feto em desenvolvimento).

O tratamento por via parenteral deve permanecer até que o paciente esteja afebril por pelo menos 48 horas e, em seguida, deve ser feito tratamento por VO durante 14 dias com sulfametoxazol-trimetoprim: 800/160 mg a cada 12 horas.

INFECÇAO RECORRENTE

a) Tratamento nao-medicamentoso (orientaçoes):

esvaziar a bexiga frequentemente;

urinar após relaçao sexual;

evitar o uso de diafragma;

acidificar a urina.

b) Tratamento medicamentoso (uso de antimicrobianos profiláticos)

• Profilaxia pós-coito - efetiva em pacientes cujas ITUs recorrentes estao associadas à atividade sexual. É feita com dose única de:


- nitrofurantoína: 50-100 mg;
- sulfametoxazol-trimetoprim: 200/40 mg;
- cefalexina: 250 mg.



• Profilaxia contínua - feita com dose diária de:


- nitrofurantoína: 50-100 mg;
- sulfametoxazol-trimetoprim: 200/40 mg;
- cefalexina: 250 mg;
- norfloxacino: 200 mg.

INFECÇOES URINARIAS EM HOMENS

Nao há muita informaçao a respeito de tratamento de curta duraçao ou com dose única em homens. A terapêutica com antibióticos por VO, em geral, deve ser feita por sete a 10 dias. Porém, em pacientes com baixa adesao ao tratamento, pode-se indicar sulfametoxazol-trimetoprim ou um esquema com quinolonas (nos maiores de 16 anos) por três dias.


ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES

Nos pacientes com ITU complicada, o tratamento das alteraçoes urológicas ou o controle das doenças associadas, sempre que possível, sao fundamentais para evitar recidivas ou novas infecçoes. Deve ser feito controle com urinocultura alguns dias após o término do esquema antibiótico(2).

Independentemente da presença de complicaçoes, a equipe que presta assistência a adolescentes, diante de um paciente com diagnóstico de ITU, deve, além de orientar sobre tratamento e prevençao de novos episódios, estar atenta para questoes relacionadas com a vida sexual do adolescente. Infecçao urinária nessa faixa etária, sobretudo em adolescentes e jovens do sexo feminino, está diretamente associada a atividade sexual. Por isso, é importante aproveitar a oportunidade para orientar sobre o uso de preservativo e outros métodos contraceptivos, estando aberta e disponível para esclarecer quaisquer dúvidas.


REFERENCIAS

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1. Professora adjunta de Medicina de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ); doutora em Ciências pelo Instituto Fernandes Figueira da Fundaçao Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ).
2. Médica do ambulatório de adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) da UERJ.