Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 15 Supl. 1 - Dez - 2018

Relato de Experiência Imprimir 

Páginas 21 a 33


Medicina & Saúde de adolescentes: o octaedro de açoes

Adolescent Health and Medicine: the octahedron of actions


Autores: Evelyn Eisenstein

Médica pediatra e clínica de adolescentes. Professora Associada de Pediatria e Clínica de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM-UERJ). Coordenadora de Telemedicina da FCM-UERJ. Coordenadora do SIG de Crianças e Adolescentes da Rede RUTE. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Evelyn Eisenstein
Rua Bambina, nº 124, sala 203, Botafogo
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 22251-050
(evelynbrasil@hotmail.com)

Submetido em 12/09/2018
Aprovado em 13/10/2018

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Como citar este Artigo

Descritores: Adolescente, saúde do adolescente, promoçao da saúde, defesa da criança e do adolescente, proteçao social.
Keywords: Adolescent, adolescent health, health promotion, child advocacy, social protection.

Resumo:
O atendimento médico de adolescentes é ainda complicado para muitos profissionais de saúde que desconhecem a realidade, o contexto e a dinâmica familiar desse período único do ciclo da vida. As características específicas da Medicina de Adolescentes como área de atuaçao da pediatria sao apresentadas neste artigo, assim como as principais questoes de saúde que envolvem os cuidados desses jovens pacientes. Trata-se de uma síntese dos principais pontos e demandas desse grupo etário, e também uma descriçao sobre os fatores associados ao desenvolvimento da puberdade e da adolescência. Alguns exemplos do octaedro clínico incluem os componentes de proteçao social, promoçao da saúde, prevençao de riscos, rastreamento das doenças, diagnóstico, tratamento, reabilitaçao e reintegraçao social sao descritos para melhor compreensao do que é mais importante, o estabelecimento do relacionamento médico-paciente que irá influenciar o prognóstico e o modelo de saúde para a vida futura dos adolescentes. A atençao biopsicossocial multidisciplinar com cuidados clínicos em intervençoes integradas e essenciais sao necessários durante a adolescência como também sao os direitos à saúde, à proteçao social e aos serviços médicos para essa populaçao-alvo.

Abstract:
The medical care of adolescents is still complicated for many health professionals who ignore the reality, the context and the family dynamics of this unique life cycle period. The specific characteristics of Adolescent Medicine as a pediatric area of interest are considered in the present article, as well as the main health issues involved in the care of these young patients. It is a synthesis of the main factors and demands of this age group, and also, a description of the factors associated with the development of puberty and adolescence. Some examples of the clinical octahedron including the components of social protection, health promotion, risk prevention, diseases screening, diagnosis, treatment, rehabilitation and social reintegration are described for a better understanding of what it is most important, the establishment of the physician-patient rapport that will influence the prognosis and the future health model of this adolescent. Biopsychosocial, multidisciplinary clinical care with comprehensive and essential interventions are necessary during adolescence as health rights for social protection as also medical services are for this target population group.

INTRODUÇAO: MEDICINA & SAUDE DE ADOLESCENTES

Adolescência é o período de transiçao entre a infância e a vida adulta, caracterizado pelos impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social e pelos esforços do indivíduo em alcançar os objetivos relacionados às expectativas culturais da sociedade em que vive. A adolescência se inicia com as mudanças corporais da puberdade e termina quando o indivíduo consolida seu crescimento e sua personalidade, obtendo progressivamente sua independência econômica, além da integraçao em seu grupo social1.

Os limites cronológicos da adolescência sao definidos pela Organizaçao Mundial da Saúde (OMS) entre 10 e 19 anos (adolescents) e pela Organizaçao das Naçoes Unidas (ONU) entre 15 e 24 anos (youth), critério este usado principalmente para fins estatísticos e políticos. Usa-se também o termo jovens adultos (young adults) para englobar a faixa etária de 20 a 24 anos de idade. Atualmente agrupa-se, mais por conveniência, ambos os critérios e denominaçoes de adolescência e juventude ou adolescentes e jovens (adolescents and youth) em programas comunitários, englobando assim os estudantes universitários e também os jovens que ingressam nas forças armadas. Nas normas e políticas de saúde do Ministério de Saúde do Brasil, os limites da faixa etária sao as idades de 10 a 24 anos2. Segundo estimativas do Censo Brasileiro de 2010, o Brasil tem 35 milhoes de adolescentes entre 10 a 19 anos que representam 18% da populaçao total de habitantes.

Cada vez mais é necessário entender as características do período da adolescência no ciclo da vida, com tantas transformaçoes cerebrais, hormonais, corporais, mentais e sociais que ocorrem nesta fase de aceleraçao do crescimento e desenvolvimento, para se atender aos adolescentes em seus cuidados de saúde ou durante qualquer emergência ou doença que venha ocorrer. Por isso mesmo, os termos medicina e saúde de adolescentes estao quase sempre associados e significam os dois lados de uma mesma mao ou da mesma questao.

Cuidar da saúde dos adolescentes para nao ficarem doentes é uma tarefa que exige muita dedicaçao nao só dos pais, mas também dos médicos que foram se especializando nesta faixa etária e no grupo social que estes representam na populaçao em geral. Apesar dos cuidados, doenças existem e aparecem, algumas vezes tornam-se crônicas e poderao marcar o período da adolescência para o resto da vida. Entender a adolescência para atender melhor aos adolescentes nas suas questoes e nos seus cuidados de saúde e de bem-estar para uma melhor inserçao social quando se tornarem adultos, é a finalidade da medicina de adolescentes. Nao é só prevenir e tratar as doenças, mas também manter e melhorar a saúde durante a adolescência.

Aspectos da medicina e da saúde dos adolescentes sao diversos e interativos, estando simultaneamente associados em oito faces: proteçao social, promoçao da saúde, prevençao de riscos, rastreamento de doenças, diagnóstico, tratamento, reabilitaçao e reintegraçao social. Nesse sentido, o octaedro é a figura que mais simboliza essas faces, diferentes mais iguais (Figura 1).


Figura 1. Desenho de um octaedro.



Por tanto, é axiomático que o/a adolescente em si, que é o paciente, e nao a sua doença, deve ser o nosso compromisso mais relevante enquanto profissionais de saúde e médicos. Todas as características e condiçoes do paciente adolescente, sua fisiologia, suas necessidades, suas preocupaçoes, suas dúvidas, seu grupo social ou o mundo à sua volta, fazem parte do plano terapêutico, além das peculiaridades da doença que apresenta e que foi o motivo da consulta. Para isso, o médico de adolescentes aprofunda, nao só sobre a natureza e etiologias das doenças, acidentes, traumas ou sobre as causas externas das patologias, mas também sobre a compreensao do mundo do adolescente, de sua família e dos comportamentos frequentes ou conflitos no contexto social que o/a adolescente vive naquele momento, para estabelecer o que é o mais importante do encontro, a relaçao médico-paciente que irá influenciar o prognóstico e o modelo de saúde para a vida futura desse adolescente.

Os adolescentes nao sao mais crianças, mas também ainda nao sao adultos, e vivem intensas transformaçoes corporais, cerebrais, mentais, emocionais, sexuais e sociais num período curto de tempo, em média 10 anos do processo biológico da puberdade. Quanto mais conhecermos sobre a adolescência e como esta fase do ciclo da vida influencia com seus determinantes sociais da saúde, os riscos das doenças da fase adulta e do envelhecimento, mais poderemos investir na prevençao dos riscos. Assim aumentaremos os investimentos futuros enquanto diminuímos os custos do sistema de saúde, o que vem a ser uma simples equaçao econômica para o futuro investimento da saúde individual e também coletiva de uma naçao.


O OCTAEDRO E SUAS OITO FACES

1. Proteçao Social

Saúde é um fenômeno complexo, um valor humano que constitui o bem-estar de qualquer pessoa, permitindo que seja um agente pró-ativo de suas próprias mudanças. Saúde é um direito de todos! E os adolescentes também tem direitos!

Em 1990, a Convençao dos Direitos da Criança, documento aprovado pela Assembléia Geral das Naçoes Unidas e ratificado pelo Brasil deu origem ao ECA, Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei 8069/1990 com seus 267 artigos que asseguram a proteçao integral à criança e ao adolescente. Para os efeitos desta lei considera-se como crianças, pessoas até 12 anos de idade incompletos, e adolescente entre 12 e 18 anos de idade. Mas em casos expressos e excepcionais como deficiências, aplica-se o ECA às pessoas entre 18 e 21 anos de idade 3. É importante ressaltar que o ECA reitera que "a criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana (...) assegurando-lhes (...) todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condiçoes de liberdade e dignidade". E ainda, "é dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivaçao dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentaçao, à educaçao, ao esporte, ao lazer, à profissionalizaçao, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária" (arts #3 e #4). Sao oito artigos específicos sobre os direitos à vida e à saúde (arts # 7 a #14). Novas leis conferiram novas redaçoes e atualizaçoes ao ECA que tem 28 anos de existência e ainda precisa ser bem mais implementada em políticas públicas federais, estaduais e municipais.

Em 2011, o Comitê Permanente da Convençao dos Direitos da Criança, produziu o documento intitulado Comentário Geral # 13, sobre o artigo #19 e sobre a prevençao de todas as formas de violência (Freedom of all forms of violence) do qual a autora foi um dos membros consultores representando o Brasil4. Em 2013, foi produzido o Comentário Geral # 15, sobre o artigo # 24 e sobre o alcance das melhores condiçoes de saúde (Highest Standard of Health) para crianças e adolescentes5. Nestes documentos ficam assegurados os direitos inclusivos de prevençao, promoçao à saúde, serviços médicos curativos, reabilitativos e paliativos como prioridades, além dos direitos de crescer, desenvolver suas potencialidades e condiçoes de vida para atingir o mais alto padrao de saúde com a implementaçao dos programas que identifiquem os determinantes sociais de saúde de crianças e adolescentes. Importante também enfatizar a indivisibilidade e interdependência dos direitos à saúde de crianças e adolescentes, além dos direitos à nao-discriminaçao de gênero, etnias, religiao/fé, sempre no melhor interesse da própria criança/adolescente, os direitos à vida e à sobrevivência, vacinaçao e cuidados preventivos para todas as doenças. Ainda o direito de ser ouvido e de ser prioridade em todas as políticas públicas de saúde. Sao fundamentos internacionais e premissas dos cuidados de saúde dos adolescentes e que ainda nao sao respeitados na íntegra pelo Brasil.

A partir de 2015, os países que compoe as Naçoes Unidas, inclusive o Brasil, vêm trabalhando as propostas políticas a respeito dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável, que contem 17 questoes prioritárias mundiais cujo terceiro objetivo descrito como a saúde e o bem-estar, inclusive das crianças e adolescentes6. Em maio de 2017 foi aprovado pela Assembléia das Naçoes Unidas e da Organizaçao Mundial de Saúde o novo documento AA-HA Global Framework for Accelerated Action for the Health of Adolescents: Survive, Thrive and Transform, que deverá ser implementado pelos países signatários7.

Questoes bioéticas, éticas e aspectos legais também envolvem os cuidados de saúde dos adolescentes em atendimentos nos serviços de saúde. Geralmente, se referem à privacidade, caracterizada pela nao permissao de outrem no espaço de consulta; confidencialidade, definida como o acordo entre o médico e o cliente de que as informaçoes discutidas durante ou após a consulta nao podem ser repassadas aos responsáveis sem a permissao do adolescente; sigilo regulamentado pelo artigo 103 do Código de Ética Médica; e autonomia, contida no artigo #17, capitulo II do Estatuto da Criança e do Adolescente, que assegura o direito ao respeito que consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral do adolescente8. Existem situaçoes em que o médico percebe que o/a adolescente nao tem condiçoes de ser responsável sozinho por sua saúde ou está se conduzindo de forma a causar danos a si mesmo ou a outras pessoas. Nessas situaçoes a quebra do sigilo pode ser justificada: gravidez, AIDS, idéias de suicídio ou homicídio, drogadiçao e recusa ao tratamento prescrito ou à hospitalizaçao, quando necessária9. Mesmo assim, existem circunstâncias que colocam dilemas éticos complexos quando se referem a adolescentes, principalmente de famílias disfuncionais ou desestruturadas ou que sofreram violência ou traumas profundos de abuso sexual, ou transtornos mentais ou adolescentes terminais ou questoes envolvendo pesquisas. Por isso, em 2009, a Organizaçao Mundial de Saúde publicou um manual sobre questoes éticas para treinamento e estudo de casos, de maneira global e acessível online12.

2. Promoçao da saúde

Ao mesmo tempo que assistimos e examinamos o/a adolescente com sua queixa principal trazida à consulta, aproveitamos este momento único de interaçao médico-paciente para esclarecer dúvidas na história ou durante o exame clínico e que vao surgindo ao longo do tempo dedicado à ele/ela. Sao sempre questoes importantes de esclarecimento sobre as mudanças do corpo e geralmente envolvem também as indagaçoes sobre crescimento, nutriçao, hábitos de sono ou higiene, sexualidade/contracepçao, prática de atividades/esportes ou uso de álcool ou drogas, e problemas de relacionamentos com familiares ou comportamentos com os amigos na escola. Os assuntos vao brotando numa conversa franca e cordial e sem pressa de ouvir o que vai sendo perguntado e compreender no meio dos sorrisos, às vezes, muito espontâneos ou no meio de algumas lágrimas.

Educaçao em saúde é mais do que a troca de informaçoes, é a oportunidade de investir no futuro e buscar um impacto a longo prazo, durante a vida adulta pois será um ganho de transmissao de valores intergeracionais sobre a saúde, com efeitos potenciais duradouros através do tempo. Cada adolescente aprende algo novo sobre si mesmo, pois todos sao curiosos e querem sempre saber mais e experimentar novos estilos de vida, e também sao agentes de transformaçao, na própria família, no grupo de amigos e colegas de escola ou da vizinhança na comunidade em que vivem.

Dessa forma, atividades de educaçao em saúde desenvolvidas em grupos de adolescentes, e denominadas de protagonismo juvenil, sao as metodologias participativas mais recomendadas durante o período da adolescência. As dinâmicas de grupo, que podem ser desde brincadeiras, jogos, teatro, música, produçao de vídeos, atividades artísticas ou esportivas, ganham sempre um sabor extra de emoçoes e sensaçoes novas, pois se tornam um estímulo positivo e para a construçao do saber através da participaçao e da socializaçao. Estas sao sempre recomendadas como estratégia de promoçao de açoes educativas e como quebra de padroes de discriminaçao, intolerâncias ou do ciclo de inequidades. O grupo pode ainda ser utilizado como lugar de acolhimento, pertenecimento e externalizaçao dos sentimentos, emoçoes, angústias e expectativas, atenuando a onipotência e compartilhando dúvidas e conflitos. Se usarmos a leitura psicanalítica, é possível afirmar que o grupo tem a funçao de depositário ou de continente, um aprendizado para a vivência grupal e para as equipes ou redes profissionais no futuro próximo13,14.

3. Prevençao de riscos

Adolescentes vivem um processo dinâmico e complexo de diferenciaçao e maturaçao, numa velocidade acelerada de crescimento e desenvolvimento. Sao indivíduos em transiçao e necessitam do tempo e do espaço para suas transformaçoes e ainda, de condiçoes favoráveis afetivas, familiares e sociais para que estas mudanças ocorram de maneira positiva e saudável.

Risco é a probabilidade da ocorrência de algum evento que pode se tornar um dano indesejável à saúde. Quando descrevemos sobre fatores de risco, estamos nos referindo à probabilidade que o tal evento aconteça. Uma probabilidade é a medida de algo incerto, e fatores de risco nao sao necessariamente os fatores causais. Sempre existe uma rede de fatores interrelacionados a interesses históricos, culturais, políticos, socioeconômicos e ambientais. Prever fatores de risco nao é, necessariamente, determinar prognósticos sombrios, mas demonstrar a necessidade de se manter alerta, informar ao adolescente e intervir quando for vital e preciso, no momento certo, antes que alguma fatalidade possa ocorrer. Fatores de risco podem ser moduladores ou marcadores durante a adolescência, e precisam ser observados e identificados antes da ocorrência dos fatos que os predizem. Nao é bola de cristal de adivinhaçao, mas evidências cientificas que sao sempre atualizadas, de acordo com os indicadores sociais e as taxas de morbi-mortalidade do período da adolescência.

Alguns critérios epidemiológicos de fatores de risco sao:


1- Força de Associaçao: exemplo- o uso frequente de drogas e risco de emagrecimento causando outras doenças ou overdose fatal;

2- Especificidade de associaçao: exemplo- doenças sexualmente transmitidas e risco de adquirir HIV causando a AIDS;

3- Consistência com o conhecimento existente: exemplo- nao uso de capacetes e acidentes de motocicleta causando morte precoce;

4- Associaçao temporal: exemplo- relaçao sexual sem o uso de contraceptivos e gestaçao nao planejada e risco de abortamento;

5- Credibilidade biológica: exemplo- recusa alimentar, restriçao nutricional e anorexia nervosa.


Na adolescência, comportamentos de risco sao alteraçoes de conduta ou atuaçoes repetidas como romper regras familiares, leis ou testar limites pré-determinados, e estes sao frequentes, podendo causar desvios do desenvolvimento psicossocial com repercussoes danosas imediatas ou futura. Quase sempre, existe a noçao consciente do risco ou do perigo envolvido no ato, mas os conflitos inconscientes pré-existentes ou momentos impulsivos de tensao e excitaçao podem levar à compulsao pelo desafio. Apesar dos riscos serem sabidos e fixados, pode ocorrer uma busca proposital de maneira repetitiva e sequencial num perverso jogo de sorte/azar e sem qualquer vínculo com a realidade dos fatos, como por exemplos, andar de skate no meio da rua entre o trânsito dos carros.

As diferenças entre o comportamento exploratório apropriado ao desenvolvimento e o comportamento de risco podem ser bastante sutis. O primeiro estimula a confiança e a competência, enquanto que o segundo pode ser proposital, múltiplo e cumulativo com consequências negativas, sérias, danosas a curto e longo prazo em termos de saúde, com repercussoes que vao desde confrontos familiares até confrontos legais e infracionais ou mesmo, acidentes com fatalidades e mortes. O paradigma do risco envolve várias teorias de comportamentos desviantes ou sob uma perspectiva ecológica, do micro-sistema da família e dos amigos até o macro-sistema das comunidades e das mídias, com impactos culturais e sociais16.

Muitos adolescentes sao expostos a situaçoes de risco constantes ou quase incontroláveis, pois sao obrigados a desenvolver estratégias de sobrevivência, na pobreza ou em circunstâncias sociais especialmente difíceis, como nas guerras ou conflitos armados urbanos que ocorrem em muitos locais, inclusive na cidade do Rio de Janeiro. Aumentam assim as situaçoes de risco relacionadas a violência, a marginalizaçao, a exclusao social e os riscos para a ocorrência de doenças, como o abuso de álcool e drogas ou mortes por homicídio, que se tornam os exemplos mais graves da desumanizaçao, da falta de políticas públicas de prevençao e das situaçoes caóticas em nossa sociedade.

As situaçoes de risco à saúde mais frequentes na adolescência sao17:


▪ A morte de pai, mae ou a perda de algum familiar por violência;

▪ Abandono ou desagregaçao familiar por falta de vínculos afetivos;

▪ Abuso ou exploraçao sexual com reaçoes do estresse pós-traumáticas;

▪ Uso constante de álcool e drogas e/ou por algum familiar, pai ou mae;

▪ Migraçao para outro país como imigrantes ou refugiados;

▪ Ideias ou gestos suicidas ou auto-mutilaçoes (self cutting);

▪ Transtornos nutricionais e alimentares, como anorexia e bulimia nervosa;

▪ Transtornos de conduta e transtornos de aprendizado com evasao escolar;

▪ Trabalho ilegal ou insalubre urbanos ou em zonas rurais;

▪ Institucionalizaçao ou situaçao de rua.


Prevenir riscos é ter uma visao social bem mais abrangente da adolescência, como um investimento para o futuro e para o desenvolvimento dos fatores protetores que atenuam ou neutralizam o impacto dos riscos, além da capacidade de recuperaçao e resiliência. A soluçao poderá ser resumida em três diretrizes fundamentais e que sao partes indissociáveis dos direitos à saúde e proteçao social:


1- A prevençao do abandono que perpassa a implementaçao de políticas públicas de apoio familiar e social, até os programas de acesso facilitado ao sistema de saúde público e privado, incluindo os programas educativos e comunitários;

2- A atençao aos adolescentes que estao vivenciando o abandono que vai desde os serviços de psicoterapia às redes de atençao psicossocial públicas18 até a resoluçao de conflitos e intervençoes precoces de saúde mental e comportamental;

3- Implementaçao de políticas públicas de prevençao de riscos com a multiplicaçao da rede de atençao à saúde e serviços especializados no atendimento à populaçao de adolescentes, com treinamentos e capacitaçoes profissionais e multidisciplinares, além da criaçao de núcleos de reinserçao e centros de proteçao e apoio social, denominados pela Organizaçao Mundial de Saúde de centros amigos dos adolescentes, em inglês, youth friendly services19.


4. Rastreamento de doenças

Encontramos a confluência de três categorias de doenças na adolescência: as hereditárias, congênitas, que já se manifestam desde a infância; as que se iniciam durante a adolescência, podendo ser diagnosticadas e tratadas precocemente e que podem ou nao persistir durante a vida adulta; e as que permanecem assintomáticas mas que irao repercutir durante a vida adulta, por exemplo, a aterosclerose ou a síndrome da doença metabólica ou mesmo transtornos mentais, que sao identificados somente como comportamentos desviantes ou mais ansiosos ou mais depressivos.

Como a maioria das morbidades e das causas de mortalidade que ocorrem na adolescência sao condiçoes preveníveis associadas às influências comportamentais, ambientais ou sociais é sempre importante aproveitar a visita ao serviço de saúde ou à consulta médica, para se realizar o rastreamento de doenças que poderao se manifestar no futuro imediato ou mais distante. Geralmente, as principais questoes a serem avaliadas podem ser descritas como:


▪ Imunizaçoes e calendário atualizado de vacinaçoes;

▪ Aspectos nutricionais e alimentares, incluindo medidas de peso, altura, índice de massa corporal, perímetro tricipital e subescapular, perímetro cintura/quadril;

▪ Atividade física e esportes: incluindo prática de exercícios horas/semana

▪ Saúde oral e escovaçao de dentes;

▪ Sexualidade e uso de contraceptivos e-ou de preservativos (camisinhas);

▪ Uso de bebidas alcoólicas e-ou maconha e-ou qualquer outra substância psicoativa;

▪ Uso de quaisquer medicamentos por qualquer motivo;

▪ Hipertensao e-ou história familiar e-ou de acidentes vasculares ou cardíacos e-ou morte súbita de pai/mae/avós/familiares, incluindo: exame de pressao arterial e lipidograma completo, se houver história familiar positiva de riscos;

▪ Comportamentos de risco e transtornos mentais: incluindo hábitos de sono e situaçoes de violência ou reaçoes do estresse pós-traumático;

▪ História da dinâmica familiar atual e prévia: incluindo separaçoes, viagens e mudanças;

▪ Atividades na escola e rendimento escolar: incluindo o número de repetiçoes;

▪ Avaliaçao visual e auditiva: incluindo exame oftalmológico e audiometria;

▪ Testes ou exames específicos devem ser avaliados, de acordo com a história de riscos: incluindo exame de urina, hemograma completo, grupo sanguíneo ou preventivo ginecológico (Papanicolau), com cultura endocervical ou uretral em casos suspeitos ou HIV ou beta-HCG para diagnóstico de gravidez.


5. Diagnóstico

Ao avaliar algum adolescente, por qualquer problema médico que apresente, é sempre importante compreender os motivos da consulta, as principais queixas, e o momento que o adolescente está vivenciando no seu contexto familiar, social e cultural.

Algumas premissas sao fundamentais, como já descritas anteriormente, como as questoes éticas e legais sobre a confidencialidade e o sigilo das informaçoes, além da autorizaçao dos pais e/ou responsáveis para o atendimento médico, durante a consulta, atendimento de emergência ou durante a hospitalizaçao, se necessária.

A consulta, considerada um ato médico, poderá ser sempre dividida em quatro etapas: a obtençao da anamnese e a história e revisao dos sintomas apresentados, o exame físico, a prescriçao medicamentosa com a orientaçao terapêutica, complementada por uma entrevista e revisao final com os pais ou acompanhantes. As técnicas para entrevistar adolescentes é uma habilidade que se vai adquirindo ao longo da vida profissional e sempre requer um compromisso primordial de se entender o que o adolescente está tentando dizer, resolver ou encobrir, e mesmo, negar num primeiro momento. O estabelecimento de uma relaçao médico-paciente nao autoritária, sensível e compreensiva requer tempo, interesse e experiência em escutar antes de dialogar e indagar sobre os principais aspectos ou dúvidas que surgirem ao longo da consulta. E a seguir, se for o caso, complementar com a entrevista dos pais. Muitas vezes, os pais solicitam um tempo de entrevista com o médico em separado dos adolescentes, principalmente quando existem brigas e confrontos, mas em todos os casos, sao técnicas alternativas e possíveis de esclarecimentos para todos, o que denominamos de metodologia de construçao da ponte de diálogo entre as partes envolvidas, ou mediaçao terapêutica26, 27.

Além do exame físico e segmentar de qualquer rotina médica, é sempre importante obter os dados de pressao arterial e as medidas de peso, altura, perímetro braquial e prega cutânea tricipital e subescapular, para avaliaçao da etapa de crescimento e estado nutricional, além da observaçao dos critérios de Tanner de maturaçao sexual1, e colocar nos gráficos recomendados para avaliaçao dos percentis de crescimento e desenvolvimento puberal. Como exame opcional, a realizaçao do exame ginecológico em adolescentes sexualmente ativas e mais as especificidades das áreas necessárias, de acordo com os sintomas apresentados durante a entrevista.

Importante relembrar que o médico especializado no atendimento de adolescentes geralmente é um pediatra desde 1998 conta com título de especializaçao conferido pela Associaçao Médica Brasileira (AMB) e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e portanto, especialista no exame do adolescente em suas patologias mais prevalentes e sem foco específico em algum órgao (como coraçao, ou pulmao, ou ossos e articulaçoes, por exemplo). Mas com a capacidade de fazer o exame inicial geral e referendar, se for necessário. As doenças mais prevalentes sao:


▪ Doenças do crescimento puberal: baixa estatura, atraso puberal, ginecomastia;

▪ Doenças nutricionais e alimentares: anorexia nervosa, bulimia, desnutriçao crônica, sobrepeso/obesidade, hipercolesterolemias;

▪ Doenças endocrinológicas: tireoidites, hipo e hipertiroidismo, diabetes mellitus, hirsutismo, síndrome metabólica;

▪ Doenças gastro-intestinais: gastrites, parasitoses, apendicite, diarréias;

▪ Doenças ortopédicas: escoliose, cifose, lordose, avaliaçao pré-esportiva;

▪ Doenças dermatológicas: acne, micoses, marcas corporais/piercings/tatuagens;

▪ Doenças cardiológicas: hipertensao arterial, prolapso mitral, sopros cardíacos;

▪ Doenças neurológicas: cefaléias, convulsoes, síncopes, transtornos do sono, e transtornos do déficit da atençao e hiperatividade;

▪ Doenças infecciosas: hepatites, mononucleose, DSTs, HIV-AIDS;

▪ Doenças pneumológicas: asma brônquica, pneumonias, alergias respiratórias;


Doenças genito/urinárias e ginecológicas ou da sexualidade: infecçoes urinárias e uretrites, doença inflamatória pélvica, transtornos menstruais, transtornos testiculares/torçao, varicocele e hidrocele, contracepçao, gestaçao precoce;

Uso de drogas e álcool, e repercussoes da violência/abuso sexual/pós-traumas;

Transtornos comportamentais, mentais, risco suicida, confrontos familiares, bullying/cyberbullying e problemas de aprendizado ou escolares e deficiências;

Ainda, problemas odontológicos, problemas visuais e auditivos, além de exames pré-viagens, atestados para a escola, e avaliaçao do calendário de vacinaçoes.

Hospitalizaçoes por problemas cirúrgicos agudos como apendicite, traumas acidentais, fraturas, problemas renais, leucemias ou linfomas e tumores, ou doenças crônicas com recidivaçoes, como nas colagenoses, etc.

Sempre surgem dúvidas entre profissionais médicos ou nao médicos nos serviços públicos ou nas seguradoras de saúde sobre quem deverá examinar ou acompanhar os adolescentes, seja por desconhecimento ou falta de informaçoes em geral. Mas a resposta é simples: medicina de adolescentes é diferente de medicina em adolescentes. Por exemplo, qualquer adolescente que apresente uma queixa de cefaléia, deverá ser avaliado até a exclusao de muitos diagnósticos, mas havendo a suspeita de um tumor intra-craniano, tipo craniofaringioma ou hamartoma, que sao frequentes nessa faixa etária, será entao referendado para neurocirurgia. Caso uma adolescente esteja grávida, ela precisará ser acompanhada no pré-natal de maneira bem mais compreensiva e depois será indicada para alguém da obstetrícia para a realizaçao de seu parto. Outro exemplo, uma adolescente com atraso puberal e diagnosticada como disgenesia gonadal, síndrome de Turner e com uma escoliose idiopática deve também ser acompanhada pela ortopedia. Uma adolescente com transtorno alimentar, tipo anorexia nervosa, e que tem um componente nutricional e clínico, além de comportamental e familiar. Ou um adolescente de 17 anos, com dor epigástrica e que relata o uso de maconha, conflitos familiares, queda do rendimento escolar, transtornos de sono e uso dependente de jogos de vídeo-games. Enfim, muitos foram os casos clínicos e cirúrgicos atendidos nos últimos 40 anos que poderiam ser citados como exemplos da prática profissional, mas o mais importante é sempre atender o adolescente de uma maneira compreensiva e holística, e seguir no seu acompanhamento complementando a história ou avaliando outras informaçoes com os pais, sempre quando necessário.

Medicina de adolescentes se complementa num trabalho de equipe multidisciplinar, transdisciplinar e também intersetorial. Aspectos do atendimento, diagnóstico, tratamento e acompanhamento a seguir sao avaliados, preferencialmente, num atendimento integrado por profissionais das áreas de psicologia, fisioterapia, nutriçao, enfermagem, serviço social ou odontologia. Muitas vezes é necessária ainda, uma conversa com a psicopedagoga ou a diretora da escola para o conselho tutelar, juizado, ministério ou defensoria pública, em casos de violência, abusos, ou mesmo separaçao entre os pais. Saber trabalhar em equipe, portanto, é uma questao fundamental para médicos que atendem adolescentes e que precisam sempre ter uma visao mais abrangente da medicina e das questoes de saúde com os determinantes sociais da doença como parte das diferentes faces de nosso octaedro.

6. Tratamento

Nao foca no tratamento específico ou sobre a prescriçao de um medicamento qualquer selecionado para aquela doença, mas sobre o entendimento do por quê do tratamento e sobre a adesao necessária ao medicamento e como foi prescrito. A informaçao sobre qualquer medicamento precisa ser minuciosa, compreendida e muitas vezes repetida e nao somente escrita numa folha de papel. De um lado existe a vulnerabilidade que o adolescente está sentindo, e de outro lado a confiança ou desconfiança sobre o papel ou a figura do médico naquele momento da vida onde tantos questionamentos sobre a sua própria autoestima e a vontade (ou nao) de melhorar, qualquer que seja o sintoma apresentado. Parece um jogo de quebra-cabeças onde todas as peças precisam estar bem encaixadas para fazer sentido. E o sentido é sempre o valor da saúde e as expectativas para o futuro, positivas ou negativas.

Casos agudos sao sempre mais fáceis de serem resolvidos e tratados com os medicamentos mais frequentes, mais accessíveis ou de menor custo no mercado. Casos crônicos vao depender da adesao ao tratamento além dos comportamentos de aceitaçao ou rejeiçao da dependência imposta pela doença. Marcas visíveis da doença, defeitos ou deformidades corporais causam um impacto bem mais profundo na imagem corporal e na auto-estima num momento que a exposiçao ao grupo de amigos é tao importante. Sentimentos de rejeiçao por uma cicatriz visível ou por espinhas no rosto causadas por acne, por exemplo, podem levar ao isolamento social ou medo de relacionamentos ou pior ainda causar problemas de bullying na escola. O apoio da família é sempre primordial na continuidade do tratamento, mas também dependente dos custos econômicos. Casos que envolvem aspectos nutricionais de ganho de peso, no caso de transtornos alimentares, tipo anorexia, ou de perda de peso, no caso de obesidade exógena com riscos cardiovasculares ou mesmo em casos de diabetes mellitus tipo 1, exigem todas as habilidades do médico de adolescentes para lidar com o tratamento e orientar também para mudanças de hábitos e estilos de vida. Casos que exigem o uso de medicamentos diários, como contraceptivos orais, anti-convulsivantes ou mesmo imunossupressores, no caso de complicaçoes por HIV, podem ser mais complicados pelo esquecimento proposital ou muitas vezes por "distraçao", como os adolescentes justificam. A vida é o "aqui-agora" e pensar em futuro é algo muito complicado para muitos adolescentes.

Problemas que envolvem comportamentos de risco e mudanças de hábitos como por exemplo o consumo de drogas ou o uso de cigarros e bebidas alcoólicas ou mesmo reaçoes de estresse pós-traumático devido ao sofrimento causado por episódios de abuso ou violência, exigirao visitas mais frequentes e conversas terapêuticas de apoio psicossocial, como a modalidade mais importante do tratamento.

Importante ainda mencionar que muitos adolescentes ou mesmo suas famílias procuram "remédios ou soluçoes mágicas" como fitas, pulseiras, promessas ou rezas de diferentes religioes para cura de algo que muitas vezes nao conseguem entender que se manifestam sobre os aspectos emocionais, comportamentais e sociais de suas doenças, angústias ou sofrimentos. Sempre se torna necessário uma dose extra de compaixao, atitude positiva e afetiva do médico de adolescentes para se traçar o planejamento terapêutico em conjunto e abrir o leque para as opçoes imediatas ou futuras que nao tragam prejuízos. Alternativas de tratamento que vao desde a acupuntura, medicina chinesa, yoga, alimentaçao vegana ou macrobiótica, exercícios respiratórios, fisioterapia, massagens, caminhadas, música, atividades artísticas, como teatro, danças, pinturas e desenhos, esportes, além das psicoterapias individual, cognitiva-comportamental ou familiar sao também benéficas, pois o tempo que o adolescente investe em si mesmo auxilia na própria percepçao da doença e na autoestima e bem-estar, além da resoluçao imediata e em longo prazo de muitos conflitos subjacentes ou inconscientes. Vale mencionar também as épocas de férias, finais de semana, festas com amigos, viagens e intercâmbios e outras aventuras, que podem trazer momentos inesquecíveis, tanto positivos como negativos, para o tratamento de doenças e de situaçoes de risco a longo prazo.

7. Reabilitaçao

Adolescentes podem nascer com defeitos congênitos ou sofrer várias doenças crônicas que levam ao agravamento de incapacidades durante o importante período de crescimento e desenvolvimento. Segundo os dados do Censo Brasileiro de 2010,31 45,6 milhoes ou 23,9% da populaçao total teriam algum tipo de deficiência visual, auditiva, motora ou intelectual, sendo que 8% destes seriam adolescentes, que precisam de cuidados apropriados e programas de reabilitaçao adequados, com supervisao médica e uma equipe de trabalho multidisciplinar. Acidentes e cirurgias, além de episódios de violência com traumas devido a causas externas também exigem pronta reabilitaçao para o adolescente prosseguir na sua trajetória de crescimento e desenvolvimento e superar os problemas principalmente de autoestima e de pertencimento ao grupo social.

A Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência de 1989 foi reforçada pela Lei Brasileira de Inclusao da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146 de 2015) com o principal objetivo da reabilitaçao na sua capacidade funcional e no desempenho humano, colaborando para a inclusao social e prevençao de futuros agravamentos. O desenvolvimento de capacidades, habilidades e recursos pessoais e comunitários para a promoçao da independência, autonomia, acessibilidade, mobilidade e comunicaçao para o aprimoramento da confiança e da autoestima, além da participaçao social do adolescente fazem parte do documento da Sociedade Brasileira de Pediatria com a atualizaçao e recomendaçoes sobre a inclusao de adolescentes com deficiências, do qual participei como uma das autoras32.

Importante ainda mencionar sobre a reabilitaçao de adolescentes com transtornos de comportamento, transtornos de atençao e do aprendizado e transtornos mentais por quaisquer motivos ou outras doenças crônicas de saúde que se prolongam durante a adolescência e que necessitam de cuidados especiais para a manutençao da sua saúde, nao só por uma equipe médica, mas por uma equipe multiprofissional e intersetorial.

Resiliência é a capacidade de recuperaçao e manutençao dos mecanismos de adaptaçao corporal ou mental e emocional após algum insulto ou dano corporal ou psicológico. Este conceito assume que problemas, tensoes, dificuldades e estresse sao experiências universais e cotidianas e também ocorrem e repercutem durante a adolescência. As experiências negativas sao comuns a todos. Alguns adolescentes retornam à sua vida escolar e às suas rotinas, apesar das circunstâncias adversas, doenças ou cirurgias e outros custam mais a resolver as adversidades e precisam de mais apoios e mais tempo para a reabilitaçao total ou pelo menos parcial, em alguns casos.

Resiliência e prevençao sao conceitos encadeados, pois sabemos o que coloca o adolescente em risco ou causa dano à saúde. Por isso mesmo, a importância de se desenvolver programas de reabilitaçao que otimizem a resiliência e as competências corporal, mental e social ao mesmo tempo que minimizem a percepçao do impacto dos riscos.

Exemplos comuns no cotidiano de adolescentes sao diversos, desde os capacetes para serem usados com bicicletas ou motocicletas, uso de cintos de segurança em veículos, roupas térmicas para o esporte do surfe, aulas de nataçao, dança ou exercícios para cadeirantes, uso de aparelhos ou coletes ortopédicos, campanhas para o uso correto de camisinhas, ou mesmo estimular as práticas de higiene corporal ou de uma rotina de alimentaçao balanceada e saudável, ou diminuir as horas passadas nas redes sociais, jogando vídeo games ou online34.

8. Reintegraçao social

Qualquer adolescente necessita do contato e do relacionamento familiar para o seu desenvolvimento harmônico e saudável. Portanto, o objetivo final de qualquer tratamento ou período de estresse por doenças é a evoluçao até a completa reintegraçao do adolescente no seu cotidiano de atividades e no convívio familiar, além do prosseguimento nos seus estudos, e nas suas atividades de lazer e no desenvolvimento de suas potencialidades para alcançar a autonomia e independência.

Adolescentes que foram separados de seus pais ou de sua família durante a hospitalizaçao, durante uma viagem ao exterior, durante uma imigraçao ou quando se tornam refugiados durante alguma guerra ou conflito social, ou mesmo durante alguma institucionalizaçao por ter cometido algum ato infracional ou qualquer outro motivo, precisam sempre ter a segunda chance de retornar para o meio familiar e para assim ser reintegrado em sua rotina, em sua cultura e em seu contexto social. Adolescentes em situaçao de risco de exclusao social ou abandono nas ruas, no máximo em 4 a 6 meses precisam ter uma segunda chance de recuperaçao ou algum modelo referencial positivo de saúde ou se tornarao cada vez mais violentos ou drogados, e com menos chances de reintegraçao social, o que observamos em muitos centros urbanos nacionais e internacionais35.

A indivisilibilidade e a interdependência dos seus direitos de saúde fazem parte de sua cidadania, e dos direitos à convivência familiar como sujeito de direitos e de proteçao e reintegraçao social e comunitária. Para o adolescente, o aprendizado da cidadania é fundamental e para quem lida com as questoes de saúde com adolescentes, a discussao sobre cidadania é um excelente momento para se refletir sobre a relaçao de respeito, compaixao e tolerância com seus semelhantes e a inclusao de todos na sociedade, independente de sua faixa etária. Na verdade, um adolescente que tem a sorte de poder discutir a fundo com seu médico de confiança, sobre as possibilidades de sua vida como cidadao, sobre o que fazer para se manter saudável e íntegro no futuro, está abrindo as portas para uma maturidade consistente e com mais dignidade durante sua vida adulta.


CONCLUSAO

E assim seguimos e prosseguimos neste compromisso profissional, entendendo e atendendo aos adolescentes em suas dúvidas e principais questoes de saúde e problemas médicos, pois cada vez mais se apresentam novos e importantes desafios para o futuro, numa construçao constante e determinada para influenciar de modo positivo a saúde das próximas geraçoes dos adolescentes.


NOTA

Parte desse trabalho foi apresentada como Monografia à Academia de Medicina do Rio de Janeiro para a obtençao do título de membro, no dia 22 de Agosto de 2018.


REFERENCIAS

1. Tanner JM. Growth at Adolescence. 1962, 2nd ed, Oxford, Blackwell.

2. Eisenstein E. Adolescência: definiçoes, conceitos, critérios. Adolesc & Saúde 2005; 2 (2):6-7.

3. Cury M, Silva AFA, Mendez EG. Estatuto da Criança e Adolescente Comentado, comentários jurídicos e sociais, Sao Paulo, Malheiros Ed/UNICEF. 1992.

4. Comentário Geral # 13 da Convençao dos Direitos da Criança das Naçoes Unidas. 2011. Disponível em <http://www2.ohchr.org/english/bodies/crc/docs.CRC.C.GC.13_en.pdf>

5. Comentário Geral # 15 da Convençao dos Direitos da Criança das Naçoes Unidas. 2013. Disponível em <http://www2.ohchr.org/english/bodies/crc/docs/CRC-C-GC-15_en.pdf>

6. Naçoes Unidas e os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável e agenda 2030. 2017. Disponível em <http://www.sustainabledevelopment.un.org>

7. WHO- World Health Organization, AA-HA Framework for Accelerated Action for the Health of Adolescents. 2017. Disponível em <http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/framework-accelerated-action/brochure.pdf>

8. Taquette SR. Conduta ética no atendimento à saúde de adolescentes. Adolescência & Saúde 2010; 7 (1) 6-11.

9. Eisenstein E, Jillson IA. Health rights, health ethics and adolescence: addressing current challenges, ensuring a just future. In: Silber, TJ; English, A: Ethical and Legal Issues in Adolescent Health Care, AM:Stars, Adolescent Medicine and State of the Art Reviews 2011; 22 (2): 301-311.

10. Fortes PACF, Sacardo DP. Ética na assistência à saúde do adolescente e jovem. In: Ministério da Saúde. Cadernos Juventude, Saúde e Desenvolvimento, Ed Ministério da Saúde 1999: 147-161.

11. Oselka G, Troster EJ. Aspectos éticos do atendimento médico do adolescente. Revista da AMB, Associaçao Médica Brasileira 2000, 46: 306-7.

12. Cash R, Wikler D, Saxena A, Capron A. (eds). World Health Organization Casebook on Ethical Issues in International Health Research. Geneva: WHO/RUIG/GIAN; 2009. Disponível em <http://whqlib-doc.who.int/publications/2009/9789241547727_eng.pdf>

13. Azevedo MRD, Mello VMRM. Trabalhando em grupo com adolescentes, um guia prático para o dia-a-dia, Sao Paulo, Ed Atheneu. 2009.

14. Cicero LB, Santana CC, Carmo GCS, Carvalho RC. Adolescer com Arte. Adolescência & Saúde 2015; 12 (Supl 1) 65-69.

15. Eisenstein E, Ceccon C. Saúde, Vida, Alegria, manual, metodologia e vídeos para educaçao em saúde de adolescentes. Rio de Janeiro, Cecip/Fundaçao WK Kellogg, Porto Alegre, Ed Artmed. 2000.

16. Irwin CE, Igra V, Eyre S, Millstein S. Risk- Taking Behavior in Adolescents: the Paradigm. In: Jacobson MS, Rees JM, Golden NH, Irwin CE. Adolescent Nutritional Disorders, prevention and treatment. Annals of the New York Academy of Sciences 1997; 817: 1-35.

17. Eisenstein E, Souza RP. Situaçoes de Risco à Saúde de Crianças e Adolescentes, Rio de Janeiro, Cecip/Cenespa/UERJ/Ed Vozes. 1993.

18. Ministério da Saúde. Atençao Psicossocial a Crianças e Adolescentes no SUS, tecendo redes para garantir direitos, Brasília, MS. 2014.

19. Eisenstein E, Aquino MT, Caldeira Z, Freire Z, Baptista M. Youth and Drugs in Brazil: social imbalance and health risks. In: Obot IS, Saxena S. Substance Use Among Young People in Urban Environments, Geneva, World Health Organization, 121-132. 2005.

20. GAPS- Guidelines for Adolescent Preventative Services da AMA, American Medical Association. Disponível em: <http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1947.html>

21. Bright Futures da American Association of Pediatrics. Disponível em: <http://brightfutures.aap.org/web/>

22. Centers for Disease Control and Prevention. Disponível em: <http://www.cdc.gov/nccdphp/dash

23. Rosen DS, Elster A, Hedberg V. et al. Clinical preventive services for adolescentes: position paper of the Society for Adolescent Health and Medicine. J Adolesc Health 1997;21:203

24. Neinstein LS, Gordon CM, Katzman DK, Rosen DS, Woods ER. Handbook of Adolescent Health Care, New York, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 2009

25. Sociedade Brasileira de Pediatria, Manual de Orientaçoes sobre Adolescentes. Disponível em <http://www.sbp.com.br/src/uploads/2016/11/19166d-MOrient-Saude-Crian-e-Adolesc.pdf

26. Woods ER, Neinstein LS. Office visit, interview techniques and recommendations to parents. In Neinstein, LS et al: Handbook of Adolescent Health Care, New York, Wolters, Lippincott, Williams & Wilkins: 18-24. 2009.

27. Rozemberg, R; Cruz, TJ. Consulta: abordagem do adolescente e de sua família. In Nogueira, KT (coord): Adolescência-Pediatria, Rio de Janeiro, Gen-Guanabara Koogan: 21-33, 2012.

28. Rhodes, JE; Jason, LA (1990): A social stress model of substance abuse. J Consult Clin Psychol 58 (4): 395-401, disponível em <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2212175>

29. World Health Organization, Programme on Substance Abuse (1996), Geneva, WHO. Disponível em <apps.who.int/íris/bitstream/10665/62396/1/WHO_PSA_93.7.pdf>

30. Bennett, DL; Eisenstein, E. Adolescent health in a globalized world: a Picture of health inequalities. In Alderman, E & Brown, RT. Adolescents, families and society in the new millenium, AMSTAR, Adolescent Medicine: State of Arts Reviews 2001;12(3): 411-426.

31. IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística: Censo Brasileiro de 2010. Disponível em <http://censo2010.ibge.gov.br>

32. Sociedade Brasileira de Pediatria, SBP, Departamento Científico de Adolescência: Atualizaçao sobre Inclusao de Crianças e Adolescentes com Deficiências, 2017. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/atualizao-sobre-Incluso-de-Crianas-e-Adolescentes-com-Deficincia(1).pdf>

33. Morris, RE; DiClemente, RJ: High Risk and Delinquent Behavior . In Neinstein, LS et al. Handbook of Adolescent Health Care, New York, Wolters, Lippincott, Williams & Wilkins: 681-689, 2009.

34. Eisenstein, E; Morais, T; Ting, E. Resilience and Preventive Parenting. In: Young, K; Abreu, CN (eds) Internet Addiction in Children and Adolescents, risk factors, assessment and treatment, N York, Springer Pub 2017; 9:161-175.

35. Warf, C; Eisenstein, E; Stahl, C. Children, Adolescents and War: The systematic engagement of youth in collective violence. In Brown, RT; Bennett, DL. International Health Issues in Adolescents. AM: Stars, Adolescent Medicine: State of Ar Reviews 2009;20 (3): 961-980.
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