Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 13 nº 3 - Jul/Set - 2016

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Páginas 16 a 24


Estrutura Familiar de um Adolescente com Depressão atendido no Centro de Reabilitação Psicológica Infantil e Juvenil de Maputo - Moçambique

Family structure of an Adolescent with depression treated at the Children's and Youth Psychological Rehabilitation Center, Maputo, Mozambique

Estructura Familiar de un Adolescente con Depresión atendido en el Centro de Rehabilitación Psicológica Infantil y Juvenil de Maputo - Mozambique


Autores: Jacob Eduardo Xerinda1; Júlia Sursis Nobre Ferro Bucher-Maluschke2

1. Graduação em Psicologia, especialista em Terapia Familiar e Comunitária, mestrando em Psicologia. Professor assistente - Departamento de Psicologia - Universidade Eduardo Mondlane. Maputo, Moçambique
2. Pós-doutorado nos Estados Unidos - St Johns University (NY), e na Alemanha - Universitat Tübingen. Doutorado em Ciências Familiares e Sexológicas - Universite Catholique de Louvain. Mestrado em Ciências Familiares e Sexológicas - Universite Catholique de Louvain. Áreas de atuação em Psicologia com ênfase em Tratamento e Prevenção Psicológica. Professora na Universidade Católica de Brasília (UCB) e Pesquisadora Colaboradora da Universidade de Brasília (UnB). Brasília - DF, Brasil

Prof. Dra. Júlia Bucher-Maluschke
SHCGN, 716, Bloco T, casa 21, Asa Norte
Brasília, DF, Brasil. CEP: 70770-750
psibucher@gmail.com

Recebido em 05/07/2015
Aprovado em 08/11/2015

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Como citar este Artigo

Descritores: Adolescente, depressão, conflito familiar.
Keywords: Adolescent, depression, family conflict.
Palabra Clave: Adolescente, depresión, conflicto familiar.

Resumo:
OBJETIVO: Descrever o funcionamento da estrutura familiar de um adolescente diagnosticado com depressão, atendido no Centro de Reabilitação Psicológica Infantil e Juvenil do Hospital Central de Maputo.
MÉTODOS: Estudo de caso numa abordagem qualitativa. Os instrumentos utilizados foram o genograma, o inventário depressivo de Beck, o Teste de Sistema Familiar (FAST) e a entrevista estruturada.
RESULTADOS: O Teste do Sistema Familiar (FAST) revelou a existência de coesão baixa e hierarquia alta, correspondente a estrutura familiar disfuncional. O inventário depressivo de Beck confirmou o diagnóstico de depressão dado no hospital. A confecção do genograma da família e a entrevista com o adolescente forneceram os conteúdos dos conflitos e das dificuldades vivenciadas nesta família. Os resultados apontam ainda para uma comunicação intrafamiliar pobre gerando muito estresse e mal-entendidos, provocando sintomas depressivos no adolescente.
CONCLUSÃO: O estudo alerta para a tomada de consciência de profissionais da saúde, da educação e da comunidade sobre a importância em considerar a família como fazendo parte do problema, abrindo um espaço para o desenvolvimento de um setor que possa orientar e atender as famílias e os adolescentes com diagnóstico de depressão.

Abstract:
OBJECTIVE: Describe the functioning of a teenager's family structure diagnosed with depression, treated at the Centro de Reabilitação Psicológica Infantil at the Central Hospital of Maputo.
METHODS: A qualitative research of a case study. The instruments used were a genogram, Beck depression Inventory, Family System Test (FAST) and a structured interview.
RESULTS: The results revealed the existence of low cohesion and high hierarchy, related to the unfunctional family structure. The Beck inventory confirmed the depression diagnosis made by the hospital. The family genogram and the interview with the teenager provided contents about the conflicts and difficulties experienced in the family. The results point to a poor intrafamiliar communication bringing forth a lot of stress, misunderstandings, causing depressive symptoms on the teenager.
CONCLUSION: The study brings up the need of a reflection from the health professionals, educators and the community in general about considering the family as part of the problem, providing opportunities to develop a sector to give orientation and care to the youth and its family about depression disorders.

Resumen:
OBJETIVO: Describir el funcionamiento de la estructura familiar de un adolescente diagnosticado con depresión, atendido en el Centro de Rehabilitación Psicológica Infantil y Juvenil del Hospital Central de Maputo.
MÉTODOS: Estudio de caso en un abordaje cualitativo. Los instrumentos utilizados fueron el genograma, el inventario depresivo de Beck, la Prueba de Sistema Familiar (FAST) y la entrevista estructurada.
RESULTADOS: La Prueba del Sistema Familiar (FAST) reveló la existencia de cohesión baja y jerarquía alta, correspondiente la estructura familiar disfuncional. El inventario depresivo de Beck confirmó el diagnóstico de depresión dado en el hospital. La confección del genograma de la familia y la entrevista con el adolescente suministraron los contenidos de los conflictos y de las dificultades vividas en esta familia. Los resultados apuntan aún para una comunicación intrafamiliar pobre generando mucho estrés y malentendidos, provocando síntomas depresivos en el adolescente.
CONCLUSIÓN: El estudio alerta para el enchufe de conciencia de profesionales de la salud, de la educación y de la comunidad sobre la importancia en considerar la familia como haciendo parte del problema, abriendo un espacio para el desarrollo de un sector que pueda orientar y atender las familias y los adolescentes con diagnóstico de depresión.

INTRODUÇÃO

A família é considerada a instituição fundamental de socialização e se encontra em todos agrupamentos humanos, embora variem as estruturas e o funcionamento. É um grupo natural que através dos tempos tem desenvolvido padrões de interação. Estes padrões constituem a estrutura familiar, que governa o funcionamento dos membros da família, delineando uma gama de comportamentos e facilitando sua interação1. Porém, nem sempre a família é flexível o bastante para proporcionar esse desenvolvimento de acordo com as mudanças das situações que ocorrem no dia a dia.

Complementando essas observações, o aparecimento de uma doença crônica, morte, as transformações físicas, psicológicas e cognitivas do adolescente, por exemplo, são acontecimentos grandemente destabilizadores que exigem do sistema familiar uma reorganização dos seus padrões transacionais para ganhar um novo equilibrio2.

Em Moçambique, a família tem características culturais diferenciadas na qual a família extensa tem grande valor nas relações entre os seus membros, pois, os problemas são resolvidos colectivamente3. Mas atualmente, os problemas econômicos e sociais abalam significativamente a organização e o equilíbrio do sistema familiar tornando-a disfuncional. As consequências vão desde o divórcio, falta de comunicação, desintegração da família, violência doméstica e o crescimento de AIDS. Estas situações desgastam a família e podem ser fonte de transtornos psicológicos, como a depressão nos filhos adolescentes.

A Organização Mundial da Saúde define a depressão como um transtorno mental comum, caracterizado por tristeza, perda de interesse, ausência de prazer, oscilações entre sentimentos de culpa e baixa autoestima, além de distúrbios do sono ou do apetite, sensação de cansaço e falta de concentração. A mesma pode ocorrer em todas as faixas etárias, como entre adolescentes4.

A adolescência é o período de transição entre a infância e a vida adulta, caracterizado pelos impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social e pelo esforço do indivíduo em alcançar os objectivos relacionados às expectativas culturais da sociedade em que vive. A adolescência se inicia com as mudanças corporais da puberdade e termina quando o indivíduo consolida seu crescimento e sua personalidade, obtendo progressivamente sua independência econômica, além da integração em seu grupo social5.

A coesão é definida como proximidade afectiva, que envolve relações de amizade, união e de pertencimento ao grupo. A coesão está relacionada linearmente com o desenvolvimento saudável e bem-estar psicossocial de crianças, do adolescente e de famílias. O funcionamento familiar adequado é promovido pela relação próxima entre o casal, entre pais e filhos e entre irmãos. Ao contrário, famílias com conflitos frequentemente demonstram baixa coesão entre seus membros e coalizões entre gerações. Coalizão refere-se à união entre dois ou mais membros, que pode ocorrer em prol de um objetivo ou para rebelar-se contra outro membro familiar. Hierarquia envolve uma estrutura de poder, isto é, autoridade exercida por um membro da família sobre os demais. No entanto, para que o funcionamento da família seja saudável, a autoridade dos pais deve ocorrer com certo grau de flexibilidade, caso contrário, pode ocorrer a inversão de hierarquia6,7.

Os conceitos apresentados nortearam a presente pesquisa cujo objectivo foi o de descrever o funcionamento da estrutura de uma família através dos níveis de coesão e hierarquia familiar, na perspectiva do adolescente com depressão.


MÉTODO

Trata-se de um estudo de caso numa abordagem qualitativa onde participou um adolescente de sexo masculino com 14 anos de idade, repetente da 8ª classe, da religião católica, proveniente de família com mais de cinco membros. O instrumento utilizado para a coleta de dados foi o Teste do Sistema Familiar (FAST) - para avaliar a estrutura familiar através dos níveis de coesão (vínculo afetivo entre os membros da família), e hierarquia (o poder/influência entre os membros da família). O teste é aplicado em três situações: a familia típica, a ideal e a de conflito. Consiste de um tabuleiro quadrado com oitenta e um quadradinhos, organizados em filas e colunas, composto ainda por peças de madeira em representação dos membros da família de ambos os sexos, bem como, de blocos em formato cilíndrico que representam três diferentes alturas 1,5 cm, 3 cm e 4,5 cm7. Estudos feitos no Brasil, confirmaram a utilidade deste instrumento7,8.

Foram utilizados ainda o Inventário depressivo de Beck (BDI) que é um questionário estruturado e de auto-relato com 21 itens de múltipla escolha, utilizado para medir a severidade de episódios depressivos no adolescente9. Além do Genograma ou mapeamento da família nuclear e extensa, acompanhado de uma Entrevista realizada com o filho, para obtenção de dados sociodemográficos, e dados sobre as relações pais e o filho adolescente; os motivos de conflitos na família; e as expectativas em relação ao funcionamento da família.

A pesquisa foi aprovada no Comité Nacional de Bioética do Ministério da Saúde (CNBS/MISAU), nº 93/CNBS/2014 - Maputo - Moçambique.


RESULTADOS

O adolescente Carlmed[*] vive em Maputo com seu pai, madastra e mais duas meias irmãs. O adolescente é filho único por parte de mãe, a qual foi diagnosticada com psicose e HIV positivo em 2005 e 2007, respectivamente. Em 2010, o filho vivenciou o sofrimento da mãe, debilitada fisicamente, que culminou com a separação dos pais. Entretanto, o pai já tinha um relacionamento com a mulher que se tornaria sua mulher atual e acabou adotando as duas filhas dela, além de ter outros filhos próprios. A filha da madrasta, sua meia-irmã, fruto da primeira relação conjugal do pai, passou a dormir no mesmo quarto com Carlmed. Na escola, os professores chamaram o pai para lhe informar que o filho se isolava muito e não brincava com os colegas. Essas características também foram observadas em casa onde o filho também não tinha amigos, era pessimista, estava sempre a pensar, dormia pouco e não tinha apetite. A figura 1 (Anexo 1) apresenta o genograma da família.


Figura 1. Genograma da família de Carlmed



Carlmed afirmou na entrevista que o seu relacionamento com o pai era ruim, que sente saudades da mãe que esta doente e longe da família. Ao pedir ao pai para visitar a mãe, este não aceitou e respondeu-lhe mal. Segundo Carlmed o pai lhe disse que: "deveria fazer uma solicitação por escrito para ver a minha mãe. Mas quando ele me tirou da casa dela para viver com a minha avó, não pediu declaração".

Carlmed recuou no tempo para fazer o pai perceber que no momento da separação com mãe, não lhe consultou se queria viver com a avó. Outro aspecto relevante no relacionamento com o pai que deixa Carlmed irritado é que "o meu pai quando quer, diz que não sou filho dele. Agora quem é o meu o pai? Quando está irritado chama-me de burro... Não me deixa visitar a minha mãe doente, talvez a distância que existe com a mamã só agrava a doença dela"!

O adolescente diz isso com o semblante carregado de ódio do pai e sentimento de culpa pela saúde da mãe, pessoa mais querida pelo adolescente na família. Também é preciso evitar chamar o adolescente de "burro" sem alternar com palavras bonitas, porque as pessoas têm o jeito de viver à altura do que se espera delas.

Quanto a relação com a madrasta, o adolescente mostrou ambivalência emocional, sinal de gostar e desgostar, por esta ficar ao lado do pai sempre há uma situação de conflito, "quando o papa não fala comigo, às vezes, também a mamã (madrasta) não fala comigo". Mas o adolescente não se mostrou reservado quando falou das dificuldades de relacionamento com a sua meia-irmã ao afirmar "não gosto dela, papa compra roupa para ela, e ela mexe muito nas minhas coisas". Deixando perceber que a relação entre os dois irmãos não é boa.

Notou-se também que é sua tia paterna que tem-lhe dado o apoio material e moral contra a vontade do pai, com quem tem relações cortadas devido a disputas por terrenos dos seus pais, ou seja, avôs de Carlmed. Este aspecto foi aflorado para ter-se a ideia e magnitude dos conflitos que podem provocar a disfunção na família de Carlmed, a qual deixa o adolescente na situação de depressão. Convidado o adolescente a apontar os aspectos, fê-lo:

"O papá não quer que eu vá ficar com a minha mãe que está doente em Gaza, nem faz nada pra ajudar a mamã...com a chegada da minha madrasta e suas filhas em casa, fui obrigado a dormir com elas no mesmo quarto e a outra gosta de mexer as minhas coisas... quando a minha irmã estraga algo em casa o papá não fala para ela, mas quando sou, eu até me ameaça".

Olhando os aspectos apontados pelo adolescente deprimido, nota-se as dificuldades que o pai tem ao não facilitar um encontro entre o filho e a sua mãe, de modo ajudar o filho a matar as saudades que sente da mãe. Por outro lado, há dualidade de critérios por parte do pai ao ameaçar o filho por ter estragado algo, e quando se trata da sua meia-irmã, nada acontece.

Nas suas expectativas, o adolescente manifestou o sonho de fazer a Universidade como forma de ganhar a sua independência para conseguir ajudar a mãe. Mas isso passa pela remoção dos conflitos que criam a disfuncionalidade na família, e existir uma convivência harmoniosa e equilibrada:

"Gostaria que o papa deixasse-me visitar e conversar com a mamã em Gaza, tenho saudades dela, talvez possa ajudar na sua doença. (...) mais diálogo na família, existir um tratamento igual para todos os filhos, o papa lembrar que eu também tenho necessidades, gostaria que me comprasse coisas e não olhasse apenas para as minhas irmãs".

Com relação aos resultados do inventário depressivo de Beck, que estão expressos na tabela 1, o adolescente obteve 28 pontos. O BDI possibilitou identificar as manifestações comportamentais cognitivas, afectivas e somáticas da depressão que tem maior ou menor peso para avaliação da sua intensidade. Dentre os sintomas específicos registados neste caso, destacam-se: irritabilidade, perda de apetite, isolamento social, transtorno do sono, sentimento de culpa, fatigabilidade e pessimismo. Portanto, pode-se concluir que o adolescente sofre de depressão moderada.




Os dados obtidos a partir do FAST indicaram que na situação típica, Carlmed representou a sua familia constituida pelo pai, a madrasta, as duas meias irmãs e ele próprio. Nesta representação deixou de fora uma meia irmã e outro meio irmão que não vivem na mesma casa por serem maiores de idade. Segundo Carlmed, nunca houve uma relação de proximidade com os dois meio-irmãos que já vivem fora de casa, enquanto, com a sua meia irmã que vive na mesma casa e dorme no mesmo quarto que ele, afirma que tem mania de mexer as suas coisas "pega sempre o meu computador e abre as minhas gavetas no quarto, essa chata". Quanto a distância que se observa entre ele (Carlmed) com os membros da família na situação típica, disse "há falta de diálogo na família, principalmente, entre eu e o papa". Os resultados da aplicação do FAST, conforme ilustra a figura 2, revelaram a existência de coesão baixa e hierarquia alta, correspondente a estrutura familiar desequilibrada. Na hierarquia, o adolescente sublinhou que no subsistema fraternal ninguém goza de poder, o pai detém maior autoridade parental o que leva a ditar ordens.


Figura 2. Perspectiva de Carlmed sobre a situação típica de sua família.



Na situação ideal, (Figura 3) o Carlmed introduziu a sua mãe biológica no seio da família, cumprindo o desejo de ver a mãe retornar no sistema famíliar, como relatou "os meus pais se separaram, mas gostaria de ver a mamã junto de nós em casa como família...toda a criança precisa de uma mãe". Ao mesmo tempo manteve a madrasta e as suas meias irmãs no sistema, embora um pouco afastados dos outros membros da família. Essa intenção pode expressar a vontade do Carlmed de manter a coesão na família. Convém observar que a cultura familiar em Moçambique aceita a poligamia mas que Carlmed está mais vinculado a sua famíla de origem: pai, mãe e filho. Nota-se que ele colocou a sua mãe em uma posição que compartilha o poder de influência com o pai, para que os dois possam mandar na família. Os resultados obtidos indicam coesão média e hieraraquia média, resultando uma estrutura familiar equilibrada.


Figura 3. Perspectiva de Carlmed sobre a situação ideal de sua família.



Na situação conflituosa (Figura 4), a família se separa como ficou evidente, o pai e a madrasta juntos criam coalizão em relação ao Carlmed que clama por tratamento igual com as irmãs, ao denunciar: "o meu pai gosta de provocar-me, separa quando faz as compras, não se lembra de mim e beneficia as minhas irmãs". Essas irmãs aparecem representadas no canto do tabuleiro como neutras no conflito, mas com inclinação para o lado dos pais que lhes traz vantagens materiais. O pai detém maior autoridade parental e a madrasta tem certo poder. Os resultados do FAST apontam que a coesão é baixa e a hierarquia é alta, resultando uma estrutura familiar desequilibrada.


Figura 4. Perspectiva de Carlmed sobre a situação de conflito de sua família.



DISCUSSÃO

Na história famíliar de Carlmed, percebe-se a existência de conflitos famíliares e o distanciamento entre os membros da família. Principalmente, o fato do adolescente ter vivenciado o sofrimento da mãe pela doença que culminou com sua separação do pai, pode ter marcado de forma adversa o estado psicológico do adolescente.

Já foi observado que as práticas parentais inadequadas podem ser prejudiciais à saúde mental dos adolescentes10. Como se confirmou através do Inventário depressivo de Beck, no qual o adolescente apresentou depressão moderada, provavelmente relacionada à disfunção na estrutura familiar. O Genograma serviu para o mapeamento da rede de interações da família e seu funcionamento, bem como permitiu identificar diversos fatores do histórico da vida de adolescente Carlmed, que podem estar contribuindo para o seu atual quadro psíquico e depressivo.

Para um bom funcionamento familiar, pesquisadores assinalam que a existência de vínculo afetivo, o apoio e a monitorização parental, constituem fatores protetores que reduzem a probabilidade dos adolescentes enveredarem por comportamentos problemáticos e de risco à saúde11.

Outro aspecto observado é o fato de que a adolescência inclui um período de moratória psicossocial durante a qual o indivíduo pode preparar-se para a autonomia, ao mesmo tempo que ainda recebe da família apoio, proteção e orientação, e é menos exigido socialmente do que o adulto. Porém, é um período de dependência, na qual a pessoa ensaia modos de viver e de se relacionar com as demais, além de testar suas capacidades e limites12.

No caso do adolescente Carlmed, o ambiente familiar conflituoso a sua volta o machuca, daí as dificuldades de conquistar a sua automomia e ter força de vontade de enfrentar os desafios da vida, o que colabora para sua baixa autoestima, como pode ser percebido no seu desabafo: "o papa não me dá apoio...não consigo me concentrar na escola, as vezes não como nada e fico sem sono nas noites... promete-me matar se não cortar o cabelo". Este cenário, logicamente não tranquiliza o adolescente para que explore as suas capacidades, o que é preocupante para sua saúde e crescimento.

Os estudos sugerem que a presença de dificuldades na dinâmica das relações familiares constitui um factor catalizador do surgimento da depressão. Por outro lado, o contexto familiar em que as relações são saudáveis caracteriza-se pelo funcionamento adequado da estrutura familiar13.

Outros dados que ajudam para verificar o funcionamento disfuncional de estrutura familiar foram encontrados nos resultados de FAST no qual a representação típica na percepção do adolescente indica coesão baixa. Já foi observado que a coesão está relacionada linearmente com o desenvolvimento saudável e bem-estar psicossocial de crianças, do adolescente e de famílias. O funcionamento familiar adequado é promovido pela relação próxima entre o casal, entre pais e filhos e entre irmãos. Ao contrário, famílias com conflitos freqüentemente demonstram baixa coesão entre seus membros e coalizões entre gerações6.

Há percepção do adolescente da situação de conflito, onde ele dá evidências da baixa coesão na família ao relatar aspectos de pouca afetividade com pai, por estar sempre lhe provocando e só beneficia as meninas nas suas compras, por não existe apoio moral nem material, senão por parte da tia que procura satisfazer as suas necessidades básicas.

Quanto a hierarquia, observou-se nas três representações, típica, ideal e em conflito, que não há inversão de hierarquia, sinal de que o adolescente e as meias irmãs estão abaixo dos pais em termos de autoridade, o que corrobora com o pensamento de outro estudo que sustenta que a hierarquia envolve uma estrutura de poder, isto é, autoridade exercida por um membro da família sobre os demais. No entanto, para que o funcionamento da família seja saudável, a autoridade dos pais deve ocorrer com certo grau de flexibilidade6. É também reforçado que o funcionamento eficiente requer que pais e filhos aceitem o fato de que o uso diferenciado de autoridade é um ingrediente necessário para o subsistema parental e de todo o sistema familiar14.

Pode-se admitir esta diferença de autoridade entre os pais e os filhos como fundamental para a organização da família, pois ajuda os pais a traçarem as regras que orientem os filhos, desde que exista o espiríto de negociação e sem imposições para que não se crie um clima de tensão e desgaste psicológico, como aconteceu com o adolescente Carlmed: "fui obrigado a dormir com elas (filhas da madrasta) no mesmo quarto".

Esta observação acima corrobora com o resultado de outro estudo ao elucidar a importância de os filhos aprenderem a negociar em situações de poder desigual15. Sobretudo a importância dos pais compreenderem que à medida que os filhos crescem, como na situação com o adolescente Carlmed, suas necessidades, tanto de orientação como de autonomia, se modificam, por isso as regras familiares devem ser flexíveis e coerentes.

A partir destas considerações, pode-se verificar que as dificuldades de funcionamento familiar não estão necessariamente associadas à sua composição, mas sim às relações que se estabelecem entre os seus membros, em particular com os filhos adolescentes16. Contudo, é observado que os fatores como o desempenho de papéis específicos e a delimitação do papel de autoridade nas figuras parentais são fundamentais para um funcionamento familiar saudável e bem-estar de seus membros17.


CONCLUSÃO

O estudo demonstrou que o contexto familiar e social do adolescente é caracterizado pelo déficit do funcionamento da estrutura familiar devido aos conflitos e dificuldades de comunicação intrafamiliar, principalmente entre pai e filho. Essa tensão familiar coloca o adolescente numa posição de vulnerabilidade a diversos transtornos psicológicos, como a depressão neste presente caso, e serve de alerta para os sintomas de filhos em uma família.


NOTA DE AGRADECIMENTO

Suporte Financeiro: CAPES-CONVÊNIO ASSOCIAÇÃO DAS UNIVERSIDADES DE LINGUA PORTUGUESA- AULP/CAPES Nº 54/2013 - Universidade de Brasília-UnB e Universidade Eduardo Mondlane-Maputo-Moçambique.


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* Nome fictício
adolescencia adolescencia adolescencia
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