Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 9 nº 2 - Abr/Jun - 2012

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Páginas 45 a 52


Anorexia nervosa no adolescente do sexo masculino: uma revisão

Anorexia nervosa in male adolescents: a review

Anorexia nerviosa en el adolescente del sexo masculino: una revisión


Autores: Kátia Jarandilha dos Santos1; Mirtes Salantier Romão2; Maria Sylvia de Souza Vitalle3

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Como citar este Artigo

Descritores: Anorexia nervosa, saúde do adolescente, comportamento do adolescente, transtornos da alimentação, pesquisa interdisciplinar.
Keywords: Anorexia nervosa, adolescent health, adolescent behavior, eating disorders, interdisciplinary research.
Palabra Clave: Anorexia nerviosa, salud del adolescente, comportamiento del adolescente, trastornos de la alimentación, pesquisa interdisciplinaria.

Resumo:
OBJETIVO: Devido ao aumento dos casos de anorexia nervosa entre adolescentes do sexo masculino, o objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura para se entender os aspectos implicados nesta situação.
FONTES DE DADOS: Foi realizada busca nas bases científicas em saúde (Scientific Eletronic Library Online [SciELO], Medical Literature Analysis [MEDLINE] e ADOLEC [Biblioteca Virtual em Saúde - www.adolec.org]) utilizando-se os descritores: "anorexia nervosa", "medicina do adolescente", "saúde do adolescente", "comportamento do adolescente", "nutrição" e "transtornos da alimentação".
SÍNTESE DOS DADOS: Foram selecionados artigos publicados entre 1980 e 2011, utilizando-se os de maior importância. Múltiplos fatores de risco estão envolvidos na etiologia da anorexia nervosa no sexo masculino e a abordagem terapêutica é complexa e multidisciplinar.
CONCLUSÃO: Apesar de incomum no sexo masculino, a frequência da anorexia tem aumentado e sempre deve ser lembrada por profissionais que trabalham com adolescentes e que se deparam com desnutrição grave, pois sua identificação e a instituição precoce de tratamento são fundamentais para o prognóstico, evitando-se, assim, a postergação diagnóstica e o comprometimento da evolução da doença.

Abstract:
OBJECTIVE: Prompted by an uptrend in anorexia nervosa among male adolescents, this paper reviews the literature in order to understand aspects implicit in this situation.
DATA SOURCE: survey of scientific literature on health (Scientific Electronic Library Online [SciELO], Medical Literature Analysis [MEDLINE] and ADOLEC [Virtual Health Library - www.adolec.org]) using the following keywords: "anorexia nervosa", "adolescent medicine", "adolescent health", "adolescent behavior", "nutrition" and "eating disorders".
DATA SUMMARY: Papers published between 1980 and 2011 were selected, and the most relevant were examined. Many risk factors are involved in determining the etiology of anorexia nervosa in men and the therapeutic approach is complex and multidisciplinary..
CONCLUSION: Although still rare, anorexia is on the rise among boys and must always be considered as a possibility by healthcare practitioners caring for adolescents with severe malnutrition, as early detection and treatment are crucial for its prognosis, thus avoiding delayed diagnoses and more severe progression of the disease.

Resumen:
OBJETIVO: Debido al aumento en los casos de anorexia nerviosa entre adolescentes del sexo masculino, el objetivo de este trabajo es hacer una revisión de la literatura para entenderse los aspectos implicados de esta situación.
FUENTE DE DATOS: Fue realizada búsqueda en las bases científicas en salud (Scientific Eletronic Library Online [SciELO], Medical Literature Analysis [MEDLINE] y ADOLEC [Biblioteca Virtual en Salude - www.adolec.org]) utilizándose los descriptores: "anorexia nerviosa", "medicina del adolescente", "salud del adolescente", "comportamiento del adolescente", "nutrición" y "trastornos de la alimentación".
SÍNTESIS DE LOS DATOS: Fueron seleccionados artículos publicados entre 1980 y 2011, utilizándose los de mayor importancia. Múltiples factores de riesgo están envueltos en la etiología de la anorexia nerviosa en el sexo masculino y el abordaje terapéutico es complejo y multidisciplinario.
CONCLUSIÓN: A pesar de poco frecuente en el sexo masculino, la frecuencia de la anorexia ha aumentado y siempre debe ser recordada por profesionales que trabajan con adolescentes y que se encuentran con desnutrición grave, pues su identificación y la acción precoz del tratamiento son fundamentales para el pronóstico, evitándose así la postergación diagnóstica y el comprometimiento en la evolución de la enfermedad.

INTRODUÇÃO

Anorexia nervosa (AN) é um transtorno do comportamento alimentar (TA), séria condição psiquiátrica caracterizada por limitações dietéticas autoimpostas, padrões bizarros de alimentação e acentuada perda de peso, tudo isso associado a grande temor de engordar, recusa em manter o peso mínimo adequado para a idade e a altura, distúrbio da imagem corporal e transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal com atraso puberal ou involução dos caracteres sexuais secundários nos adolescentes do sexo masculino. Ocorre principalmente em adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, sendo incomum em adolescentes do sexo masculino1.

Devido ao aumento dos casos de AN no sexo masculino e à dificuldade de se estabelecer o diagnóstico neste sexo, o objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura para se entenderem os aspectos implicados nesta situação.


MÉTODOS

A busca foi realizada por acesso on-line e compreendeu as publicações científicas indexadas nas bases de dados eletrônicas: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis (MEDLINE) e ADOLEC (Biblioteca Virtual em Saúde - www.adolec.org), utilizando os descritores: "anorexia nervosa", "medicina do adolescente", "saúde do adolescente", "comportamento do adolescente", "nutrição" e "transtornos da alimentação", com os vocábulos em português, inglês e espanhol. Selecionaram-se os artigos publicados entre 1980 e 2011. Outras fontes de informações foram trabalhos técnicos publicados por órgãos oficiais (American Dietetic Association [ADA]; American Psychiatric Association [APA]; décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde [CID 10]; Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais [DSM]; Organização Mundial da Saúde [OMS]). As expressões de pesquisa foram construídas por meio da combinação desses termos. A pesquisa bibliográfica incluiu estudos de caso, de coorte, transversais e de revisão, escritos nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa, além de artigos e livros relacionados, obtidos por meio da pesquisa dos artigos selecionados com as palavras-chave. Os artigos foram eleitos pelos seus títulos e resumos. Foram excluídos aqueles escritos em outras línguas e não relacionados com a faixa etária adolescente, sem resumo, ou cujo título não estivesse relacionado com o objetivo da revisão. De todas as publicações identificadas, foram selecionadas aquelas que atendiam aos objetivos da revisão.


EPIDEMIOLOGIA

A AN possui uma prevalência que varia de 2% a 5% entre adolescentes e adultos jovens2, 3, sendo considerada incomum no sexo masculino4. Porém a proporção poderá aumentar se forem incluídas nos trabalhos científicos as síndromes parciais, ou seja, aquelas que não preenchem todos os critérios diagnósticos5.

Há poucos estudos de prevalência de AN entre adolescentes do sexo masculino, entretanto existem relatos da proporção de seis homens para 14 mulheres entre adolescentes prépúberes e de 1:19 entre pós-púberes6. Revisão de prontuários de 24 anos mostrou a proporção 15: 357. Taxa de prevalência de zero para o sexo masculino pode ser observada em outro estudo epidemiológico8. O diagnóstico de AN e bulimia nervosa em crianças e adolescentes mais jovens é inferior a 1%, porém há cada vez mais relatos de preocupação com peso e com a alimentação em faixas etárias muito jovens. A prevalência de AN varia entre 0,5% e 3,7%, dependendo de definições do transtorno mais restritas ou mais abrangentes9. A idade de início do quadro no sexo masculino é outro aspecto controverso. Para alguns pesquisadores não há diferença entre os sexos, mas outros afirmam que os homens podem desenvolver a doença mais tardiamente que as mulheres, o que poderia estar relacionado com o início e o término mais tardio da puberdade no sexo masculino5. A gravidade da doença e a evolução clínica em pacientes muito jovens ainda não foram adequadamente estudadas.

Existe maior índice de suicídio entre adolescentes do sexo masculino com TA do que nos do feminino5. Há diferenças entre os sexos com relação ao tipo de preocupação com a imagem corporal: mulheres estão mais preocupadas com a magreza; homens, em atingir uma forma masculina musculosa. Assim, os homens raramente se queixam do manequim das roupas que vestem ou dos quilos que pesam10. Porém, em decorrência das mudanças culturais nas últimas três décadas, houve maior valorização do corpo masculino e mais preocupação dos homens com a aparência.

Embora sem confirmação, parece que, no sexo masculino, há elevado número de homossexuais11. É possível que os homossexuais estejam super-representados nas amostras clínicas, pois para eles é mais fácil procurar tratamento para uma doença ainda muito associada ao sexo feminino, e essa associação pode tornar ainda mais difícil para homens heterossexuais buscar ajuda profissional. É importante ressaltar que a magreza, além da forma do corpo e dos músculos, é muito valorizada entre os homossexuais12.

A seleção da população e a identificação de casos são alguns dos problemas metodológicos a serem enfrentados no estudo epidemiológico desses transtornos, pois, além da baixa prevalência na população geral, existe a tendência dos indivíduos a ocultar a doença e evitar a busca por profissionais qualificados para tratá-los, sendo necessário estudar um grande número de indivíduos para que os resultados sejam confiáveis, o que torna o custo operacional e o tempo envolvido muito elevados. Os pacientes que procuram ajuda geralmente são aqueles de maior gravidade, implicando prevalência e incidência subestimadas13.


ETIOLOGIA

A AN tem etiologia multifatorial, estando sujeita a diversos fatores que a produzem e perpetuam, desde a interação das características biológicas, psicológicas e familiares até as socioculturais14. Entre os fatores psicológicos destacam-se traços de personalidade obsessiva, perfeccionismo, passividade e introversão15 como elementos que poderiam ter influência na gênese deste transtorno.

Ressalte-se o papel da mídia entre os fatores socioculturais com a constante veiculação do padrão de beleza da sociedade ocidental contemporânea, a qual valoriza e reforça a demanda por um corpo muito magro e contribui para o aumento de incidência da doença, principalmente no sexo feminino, nos grupos de profissionais de risco, como atletas, bailarinas, modelos e nutricionistas, embora venha sendo observado também entre profissionais destes grupos do sexo masculino4, 5, 16.

Fatores de risco no sexo masculino

Alguns homens apresentam maior chance de desenvolver TA (lato sensu) ao longo da vida. Entre esses destacam-se aqueles que pertencem a profissões nas quais há preocupação evidente com peso e forma corporais: bailarinos, modelos, jóqueis, ginastas, fisiculturistas, corredores e lutadores de luta livre5, 16.

O que se conhece até o momento apenas sugere o envolvimento de atletas de elite como fator de risco, particularmente aqueles que competem em esportes que dão ênfase à magreza, pois existem várias limitações metodológicas na maioria dos trabalhos publicados sobre este assunto, conforme aponta trabalho de revisão17.

As taxas específicas relacionando com AN e sexualidade são imprecisas, pois mais da metade dos pacientes anoréxicos do sexo masculino é referida como "assexuada", e não apresentariam opção sexual definida5. Algumas comorbidades também seriam de maior risco para a AN no sexo masculino, como esquizofrenia, outros distúrbios psiquiátricos e abuso de drogas4, 5. Estudo sobre AN envolvendo 135 pacientes do sexo masculino mostrou que estes apresentavam comorbidades semelhantes às das mulheres, incluindo depressão maior, abuso de drogas e distúrbios de personalidade12.

Estudos sobre fatores de risco na população adolescente do sexo masculino são escassos. Existe um estudo com adolescentes que não demonstrou serem a homossexualidade ou a bissexualidade masculina fatores de risco relacionados com os pacientes estudados18.

Assinale-se que os achados em relação aos fatores de risco nos adolescentes do sexo masculino devem ser interpretados com precaução e ser extrapolados em relação aos achados de literatura para outras faixas etárias.

Imagem corporal e o sexo masculino

Atualmente observa-se que os homens estão tão preocupados com a imagem corporal quanto as mulheres, e vários fatores poderiam contribuir, na sociedade ocidental contemporânea, para o desejo de um corpo idealizado, destacando-se a possível influência da mídia e os conceitos socioculturais, que causariam expectativa não realista da imagem corporal masculina, em que seria valorizado o aumento de musculatura, predominando os ombros largos com quadris e cintura estreitos. Sendo assim, os homens se envolveriam em atividades que pudessem aumentar a musculatura, pois, com isso, seus sentimentos de masculinidade, confiança e aumento da atratividade se elevariam, tornando-os mais suscetíveis ao excesso de exercício físico como forma de contrabalançar os efeitos da alimentação ou como tentativa de perda de peso16.

Estas peculiaridades em relação ao sexo masculino são importantes, pois podem contribuir para retardar o reconhecimento dos sintomas da AN, dificultando o diagnóstico, uma vez que os homens tendem a expressar os seus sentimentos em relação ao corpo diferentemente das mulheres19.

O subdiagnóstico ou o diagnóstico incorreto da AN no sexo masculino pode perpetuar a falsa ideia de que este transtorno ocorreria quase que exclusivamente no sexo feminino e a manutenção da relutância dos homens em reconhecer o problema e pedir ajuda.


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Os critérios diagnósticos para a AN têm sido amplamente estudados, estando esta doença incluída nos sistemas classificatórios dos transtornos mentais do quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV)20 (1994), e da décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10)21.

Nas mulheres a presença de amenorreia é característica endócrina marcante, porém não existe referência endocrinológica semelhante no sexo masculino nem um requerimento análogo pelos critérios diagnósticos do DSM-IV20 para se estabelecer este diagnóstico no sexo masculino. A CID-10 contorna este problema para estabelecer o diagnóstico de AN e contemplar, também, o sexo masculino, pois nos seus critérios diagnósticos solicita a inclusão de transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal.

A desnutrição aguda observada em prépúberes retarda o desenvolvimento das características sexuais secundárias22, pode interromper o desenvolvimento puberal e interferir na trajetória de crescimento e desenvolvimento dos pacientes. Existe alguma controvérsia na literatura em relação ao comportamento bulímico/ purgativo destes pacientes, tornando-os mais parecidos com aqueles que apresentam bulimia nervosa, porém existem diferenças fisiológicas entre indivíduos com comportamento bulímico que mantêm peso normal e aqueles que perdem muito peso, justificando, assim, a importância da distinção da AN subtipo purgativo da bulimia nervosa22.

Estes aspectos levaram o DSM-IV a criar os subtipos de AN (restritivo e compulsão periódica/ purgativo). A CID-10, entretanto, optou por não criar estes subtipos da AN nos seus critérios diagnósticos, sendo que nesta classificação os pacientes que apresentem episódios bulímicos e têm baixo peso recebem o diagnóstico de bulimia nervosa22. Esta é uma característica divergente e importante entre estes dois sistemas classificatórios porque pode implicar classificação e tratamento inadequados do transtorno alimentar.

Indivíduos pré-púberes e adolescentes em geral, principalmente os do sexo masculino, muitas vezes não preenchem os critérios diagnósticos estabelecidos pelo DSM-IV ou CID-10, fazendo que a AN possa ser subdiagnosticada23, 24. Desta forma, as taxas de prevalência poderiam ser ainda maiores, caso as formas parciais de apresentação fossem consideradas.


ABORDAGEM CLÍNICA

A AN requer atenção e reconhecimento por diferentes profissionais das diversas áreas de atuação para sua suspeita ou diagnóstico, pois o diagnóstico precoce é fundamental para se evitarem as complicações clínicas.


ANAMNESE

Apesar de a AN ser cada vez mais citada nos meios de comunicação, os pacientes não têm consciência de que possam ter um problema e são trazidos ao consultório pelos pais, que estão preocupados, normalmente, apenas com a perda de peso. São aspectos necessários ao preenchimento dos critérios diagnósticos: início do quadro, velocidade e magnitude da perda de peso, hábitos alimentares, descrição da ingestão alimentar, uso de medicações laxativas, diuréticos ou anorexígenos, atividade física, preocupação excessiva com alimentos, calorias, peso e dieta, sentimento de sentir-se gordo mesmo com o peso normal, sinais de depressão, obsessão, compulsão e perfeccionismo24, 25. Além disso, a anamnese detalhada é essencial para se afastarem, de maneira segura, causas orgânicas de desnutrição, como tumores do sistema nervoso central, doenças do colágeno, hipotireoidismo, fibrose cística, diabete melito, úlceras pépticas e doenças esofágicas.

Quadro clínico

Além das complicações metabólicas, cardiovasculares, alterações de fluidos e eletrólitos, alterações do nível sérico de fósforo e síndrome de realimentação, renais, hematológicas e ósseas, do trato gastrointestinal, endócrinas, cerebrais, dermatológicas, pulmonares e visuais26, algumas particularidades metabólicas nos pacientes do sexo masculino devem ser observadas: baixos níveis de testosterona, diminuição dos hormônios luteinizante (LH) e foliculoestimulante (FSH) associada a reduzido volume testicular com oligo ou azoospermia e diminuição da libido (que pode persistir mesmo após a recuperação do peso corporal). Sendo a adolescência período crítico para o desenvolvimento do esqueleto, nesta fase se atingem 20%-25% da estatura final do indivíduo e 90% do pico de incorporação da massa óssea ocorrerão até o final da segunda década de vida. As enfermidades que ocorrem neste período podem comprometer o ganho de massa óssea e não se pode afirmar que a proliferação óssea possa ocorrer após esta fase crítica do desenvolvimento puberal. Este comprometimento ocorrerá tanto no osso trabecular quanto no cortical. A desnutrição diminui a formação de osso (turnover), o que, em associação às modificações fisiológicas da puberdade (diminuição do estrógeno, hipercortisolismo, redução da ingestão de proteína e vitamina D), favorece a queda da densidade mineral óssea, e isso poderá contribuir para a diminuição do crescimento linear do osso. Se a AN ocorrer na fase precoce da puberdade, poderá se desenvolver osteoporose, havendo a possibilidade de não ser revertida com a realimentação e a recuperação do peso corporal, o que facilitará a ocorrência de fraturas patológicas. A osteopenia tende a ocorrer mais no sexo masculino devido à diminuição da testosterona. Já se observou maior comprometimento ósseo da coluna lombar em adolescentes que apresentavam maior duração da doença27. É importante a valorização da queixa de dores ósseas nestes pacientes, pois elas podem corresponder a fraturas patológicas causadas pela osteopenia.


PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO

O tratamento é complexo e requer atenção aos aspectos psiquiátricos, clínicos e nutricionais, reforçando a necessidade do acompanhamento com equipe multiprofissional28, 29. Deve ser dirigido, inicialmente, para o restabelecimento do peso e de alguns hábitos alimentares adequados, e, a médio e longo prazos, para modificar as alterações psíquicas1, 30, 31.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar de ser incomum no sexo masculino, a AN deve sempre ser lembrada por profissionais que trabalham com adolescentes e que se deparam com desnutrição grave, pois sua identificação e a instituição precoce de tratamento são fundamentais para o prognóstico. Apesar de eventualmente parecer não ser muito diferente do que ocorre no sexo feminino, em que é mais frequente, a AN é um diagnóstico que pode demorar mais tempo para ser feito no sexo masculino, ou mesmo não ser realizado, dadas as características de sexo e as dificuldades dos critérios diagnósticos, podendo comprometer a evolução da doença e os adolescentes se apresentarem com quadros mais graves nos serviços de saúde quando em comparação com o sexo feminino. A abordagem multiprofissional e a participação constante da família melhoram o sucesso terapêutico.


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1. Médica de Adolescentes; Coordenadora da UTI Pediátrica do Hospital Samaritano. São Paulo, SP, Brasil.
2. Mestra em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Educação e Saúde na Infância e Adolescência da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Gerente de Qualidade Hospitalar da Autarquia Hospitalar Municipal/Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
3. Doutora em Medicina; professora permanente do Programa de Pós-Graduação em Educação e Saúde na Infância e Adolescência da UNIFESP; Chefe do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina (EPM) da UNIFESP. São Paulo, SP, Brasil.

Maria Sylvia de Souza Vitalle
Setor de Medicina do Adolescente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo
Rua Botucatu ,715
São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04023-062
vitalle.dped@epm.br


Recebido em: 13/02/2012
Aprovado em: 01/05/2012
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