Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 6 nº 2 - Abr/Jun - 2009

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Páginas 47 a 50


Unidades de internação hospitalar específicas para adolescentes: vale a pena?

Adolescent inpatient units: are they worthwhile?


Autores: José Henrique W. Aquino1

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Como citar este Artigo

Descritores: Adolescentes, enfermarias para adolescentes, saúde do adolescente
Keywords: Adolescents, adolescents wards, adolescents inpatient units, adolescents health

Resumo:
Muitas unidades para internações hospitalares exclusivas para adolescentes têm sido criadas em diversos países. No Brasil novas unidades têm sido pensadas, planejadas e implementadas nos últimos anos. O autor discute sua validade e, em caso de decisão pela sua criação, que dificuldades antever, com base na experiência da Enfermaria de Adolescentes do NESA, criada há 35 anos.

Abstract:
Many wards exclusive for adolescents have been created in many countries. In Brazil, these special units have been planned or even been created in the last years. The author discusses if they are worthwhile and if the decision is positive, which problems can be anticipated, based on the 35 years long experience of the NESA's adolescents inpatient unit.

Desde a década de 1950, a constatação de que os adolescentes tinham (e têm) características próprias deu início à criação de unidades de saúde diferenciadas e específicas para sua atenção. Esse fenômeno ocorreu inicialmente em países de língua inglesa, como os que compõem a Grã-Bretanha, o Canadá, os EUA, a Austrália e a Nova Zelândia.

Com o passar do tempo, diversos outros países, especialmente da Europa e das Américas, implementaram políticas próprias para os cuidados à saúde dessa população.

No Brasil, iniciativas pioneiras foram estabelecidas ainda na década de 1960, como a Comunidade Terapêutica Leo Kanner, clínica para internações psiquiátricas exclusiva para adolescentes, no Rio Grande do Sul.

No entanto, os primeiros serviços destinados à atenção integral à saúde dos adolescentes no Brasil são do ano de 1974, com a criação da então Unidade Clínica de Adolescentes, hoje Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA), no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), e do ambulatório para adolescentes no Hospital de Clínicas da Universidade de São Paulo (HC/USP).

A inauguração da primeira unidade exclusiva para internação de adolescentes, na ótica da atenção integral, aconteceu em 1975 no NESA. Foi também o NESA (1990) a primeira unidade a funcionar no Brasil como um serviço regionalizado e hierarquizado, com os três níveis de atenção e um sistema de referência e contrarreferência (Projeto MAISA I).

Em 1993 o governo federal lançou o Programa Saúde do Adolescente (PROSAD), o qual estabelece, entre outras coisas, que: "Os adolescentes cuja problemática de saúde não tenha sido resolvida em nível da atenção primária, deverão ser encaminhados para serviços de maior complexidade. Estes serviços deverão estar articulados entre si, com recursos humanos capacitados e recursos materiais adequados, norteados pelas recomendações do PROSAD".

Embora tradicionalmente considerados uma população saudável, estudos recentes, como o publicado por Susan Sawyer et al., mostram que nos EUA, por exemplo, cerca de 12% dos adolescentes são portadores de alguma doença ou condição crônica. Certamente muitos desses pacientes, afora os que contraem alguma condição aguda, necessitarão, em algum momento, ser admitidos ao hospital para tratamento. Não há estudos sobre isso na literatura brasileira, mas dados extraídos do Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) mostram que parte significativa das internações do sistema acontece na faixa etária entre 10 e 19 anos de idade. Em 2007, de um total de 11.330.096 admissões hospitalares custeadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), 1.271928 internações (11,2%) ocorreram na faixa etária entre 10 e 19 anos. Quando excluímos os itens gravidez, parto e puerpério, o número total de internações hospitalares cai para pouco mais de 8,8 milhões, e as admissões na faixa de 10 a 19 anos passam a corresponder a 6,3%.

Esses dados desmistificam, de certa maneira, a noção de que adolescentes são sempre saudáveis.

Para nós do NESA sempre foi claro não haver sentido que, entendendo-se o adolescente como merecedor de atenção à saúde adequada às suas necessidades específicas, na eventualidade de uma internação hospitalar, essa especificidade seja desconsiderada e ele seja atendido por uma equipe que não esteja atenta e preparada para sua assistência integral.

Diversos trabalhos científicos têm, ao longo dos anos, demonstrado que os tratamentos de saúde realizados em unidades destinadas a adolescentes, que respeitem seus direitos, garantam confidencialidade, segurança e privacidade e que provejam atividades educacionais e recreacionais adequadas à faixa etária, possuem resultados qualitativamente melhores que as demais. Entre esses trabalhos podemos citar o recentemente publicado por Viner, que tem como base a "Pesquisa Inglesa sobre Pacientes Jovens", parte integrante do Programa de Pesquisa sobre Qualidade em Saúde do Serviço Nacional de Saúde, que demonstra claramente a superioridade qualitativa da atenção à saúde dos adolescentes quando realizada em unidades de internação próprias dessa etapa do desenvolvimento.

No entanto, ainda é muito pequeno o número dessas unidades. Na Grã-Bretanha, apenas 26% dos hospitais as possuem; nos EUA existem entre 60 e 100 serviços; e no Brasil, apenas alguns, embora internacionalmente não sejam poucos os position papers incentivando sua criação, a nosso ver bastante desejável.

Ao longo dessas décadas de atuação direta com adolescentes internados em um hospital geral, pudemos identificar dois grandes grupos de desafios a serem transpostos para a obtenção de sucesso nesta iniciativa, se a intenção for efetivamente criar uma unidade própria para esta população. O primeiro grupo é o das dificuldades institucionais.

Estabelecer uma unidade específica para internação de adolescentes significa, para a instituição hospitalar, aceitar um modelo de atenção diferente do tradicional, centrado na doença e nem sempre no doente, ou seja, doenças do coração na cardiologia, doenças do pulmão na pneumologia, doenças cirúrgicas na cirurgia e assim por diante.

É claro que este modelo não é absoluto. A própria existência da pediatria mostra isso. Certamente motivados por dificuldades operacionais e administrativas, os serviços para internação de crianças foram há muito tempo estabelecidos nos hospitais gerais, ou criaram-se hospitais específicos para elas. Hoje seria impensável internar uma criança ou um recém-nascido numa enfermaria destinada a adultos. Esta não é a realidade para os adolescentes.

Entretanto, convencer os gestores hospitalares das vantagens da criação de unidades específicas para adolescentes nem sempre é uma tarefa fácil. Mudar a forma tradicional de organização já estabelecida há tanto tempo, ou mesmo estender as concessões adotando uma forma de atenção à saúde centrada nas etapas do desenvolvimento humano, encontra resistências de diversas naturezas, especialmente por representar uma ameaça ao poder e aos territórios já estabelecidos. Muitas instituições usam o argumento econômico de que uma unidade dessas seria subutilizada, já que se destina a uma população essencialmente saudável, utilizando-se erroneamente da crença geral. A enfermaria do NESA, ao longo de sua existência, tem demonstrado o contrário. Apesar de contar com menos de 3% do total de leitos do HUPE, é responsável por 4,3% do total de admissões hospitalares, com um tempo de permanência menor que oito dias, contra a média geral de 11 dias do hospital e uma taxa de ocupação superior à média dos outros serviços.

Caso seja possível vencer essas primeiras resistências, o próximo item no grupo das dificuldades institucionais é a formação da equipe multidisciplinar de saúde. Hoje ainda são poucos os profissionais com treinamento específico para a atenção integral ao adolescente, assim como aqueles que estão preparados e motivados para o trabalho interdisciplinar, base para qualquer tentativa de sucesso na empreitada. Mas eles existem.

No NESA temos preparado, ou motivado, entre 100 e 150 profissionais por ano nas diversas áreas envolvidas (enfermagem, serviço social, psicologia, nutrição, fisioterapia e medicina), em modalidades presenciais de treinamento que vão desde programas completos de residência nessas áreas até estágios supervisionados, como é o caso de residentes de pediatria, tanto do próprio HUPE quanto das secretarias Municipal e Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, de outras universidades e do Ministério da Saúde. Temos, além disso, realizado treinamento em serviço de profissionais da rede pública e também sob a forma de educação a distância. Atualmente, quase 200 profissionais de todo o Brasil já receberam esta modalidade de treinamento via internet.

Uma vez vencidas as resistências institucionais e formada a equipe, restam, como dificuldades a serem transpostas, a constituição física da enfermaria e o estabelecimento de regras internas e de convivência com os demais serviços do hospital.

As unidades próprias para adolescentes devem ser planejadas de modo a garantir, acima de tudo, a privacidade para cada adolescente internado. Devem contar com pelo menos uma área comum para convivência, atividades recreacionais e educacionais e ainda levar em conta que todo adolescente internado tem o direito de ter um acompanhante permanentemente ao seu lado. Essas são as condições mínimas requeridas para seu bom funcionamento.

Quanto às regras internas, é necessário pensar em diplomas institucionais que regulem o sistema de internação na unidade, explicitando quem pode ser internado, quem pode autorizar a internação, quem dá cobertura aos internados, como será o relacionamento com os outros serviços, como serão os sistemas de referência e contrarreferência etc.

Do ponto de vista do funcionamento interno, parece-nos que ao menos duas regras básicas devem ser adotadas pela equipe multiprofissional. A primeira é assumir que os cuidados ao adolescente internado são sua responsabilidade direta e de mais ninguém, independentemente de qual serviço solicitou a internação ou qual doença ou condição que o adolescente apresenta. Isso quer dizer que a equipe deve comandar toda a conduta relativa àquele paciente e funcionar como moderador e árbitro entre as eventuais divergências de condutas que possam acontecer entre os especialistas consultores. Também importa em ser o principal interlocutor com o adolescente e sua família e, muitas vezes, assumir o papel de advogado deles ante a instituição.

A segunda regra é ter sempre em mente o conceito das "oportunidades perdidas". Adolescentes, especialmente os do sexo masculino, raramente procuram serviços de saúde de maneira preventiva. Nesse momento de contato prolongado, como é uma internação hospitalar, nenhuma oportunidade deve ser perdida, ou seja, independentemente da causa da internação, não se deve perder a oportunidade de identificar outros problemas, como eventualmente outra condição de saúde ou a presença de fatores de risco à saúde daquele jovem. Conhecer bem hábitos e costumes, vida escolar, identificar dificuldades na vida familiar ou com seu grupo e tentar perceber comportamentos de risco devem ser preocupações constantes da equipe.

O segundo grande grupo de desafios compreende aqueles inerentes ao próprio adolescente admitido para internação hospitalar.

Em nossa vivência temos observado alguns aspectos e sentimentos característicos de quase todos os adolescentes internados, especialmente os portadores de doenças crônicas.

Diferentemente das crianças, que prontamente aceitam as decisões de seus pais ou responsáveis e reconhecem neles figuras de autoridade inquestionável, os adolescentes vivem uma fase de intenso questionamento, buscando construir sua própria identidade e assumir o controle de sua vida. A internação hospitalar tende a romper esse processo. Os adolescentes sentem que perderam o controle sobre quase todos os aspectos de suas vidas. Eles não decidem mais, por exemplo, sobre o que comer, quando comer, quando e como tomar banho, a que horas dormir, a que horas acordar. Têm seu corpo e sua privacidade invadidos por novas normas e procedimentos; novas restrições lhes são impostas e muitas vezes seu desenvolvimento físico é alterado, podendo haver grande discrepância entre sua aparência física e seu desenvolvimento emocional. Com frequência sua aparência se torna pouco atraente. Sua autoestima cai vertiginosamente. Muitas vezes o jovem é obrigado a abandonar escola, seus amigos, práticas esportivas ou de grupo, enfim, atividades normais e comuns de um adolescente. Ele pode se sentir diretamente responsável por dificuldades econômicas que afetem a família por causa de sua enfermidade. A realidade da morte torna-se quase palpável.

Como consequência, a maioria deles regride a um estágio anterior de dependência, como se fossem crianças menores, aceitando passivamente as figuras de autoridade e retardando seu desenvolvimento rumo à vida adulta. Outros ativamente desafiam as regras da enfermaria, criando situações de confronto com suas famílias ou com a equipe, ou tendem a aderir pouco ao tratamento, ou mesmo abandoná-lo. Muitos entram em depressão, e ideações suicidas não são raras. Daí a necessidade de uma equipe treinada para o reconhecimento e o enfrentamento dessas situações, servindo de suporte ao adolescente e à família e fazendo a interlocução com a escola e o meio frequentado por ele.

Se conseguirmos nos preparar e superar todos esses desafios, com certeza teremos criado um meio muito mais apropriado para o cuidado integral à saúde do adolescente e, sem dúvida alguma, teremos oferecido um serviço de muito mais qualidade a essa população.


REFERÊNCIAS

1. Clift L, Dampier S, Timmons S. Adolescents' experiences of emergency admission to children wards. Journal of Child Health Care. 2007;11(3):195-207.

2. DATASUS. Informações de Saúde 2007. Ministério da Saúde. Disponível em: <http://www.datasus.gov.br>.

3. Hutton A. Consumer perspectives in adolescent ward design. Journal of Clinical Nursing. 2005;14(5):537-45.

4. Sawyer SM, Drew S, Yeo MS, Britto MT. Adolescents with a chronic condition: chalenges living, chalenges treating. Lancet. 2007;369:1481-9.

5. Viner RM. Do adolescent inpatient wards make a difference? Pediatrics. 2007;120(4):749-55.










1. Coordenador da Enfermaria de Adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA).
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