Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 8 nº 4 - Out/Dez - 2011

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Páginas 6 a 12


Prevalência do vírus papiloma humano e outras doenças sexualmente transmissíveis no Ambulatório de Ginecologia Infanto-Puberal na Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro

Prevalence of Human Papilloma Virus and other Sexually Transmitted Diseases in children and adolescent patients of the Gynecology Outpatient Clinic, Santa Casa da Misericórdia of Rio de Janeiro


Autores: Felix Jorge Garcia Arozqueta1; José Henrique Duarte Lopes1; Silvio Silva Fernandes2; Luiz Gustavo Bueno3; Rosalina Bottino Garcia4; Rodrigo Chaves5

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Resumo:
Objetivo: Verificar a prevalência e o levantamento de aspectos demográficos, das manifestações clínicas e tratamento das doenças sexualmente transmissíveis no Ambulatório de Ginecologia Infanto-Puberal da 28ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo, no qual foram revisados 21 prontuários de pacientes com casos de doenças sexualmente transmissíveis no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2010 na 28ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ). Os resultados foram apresentados por meio de cálculo de percentuais, utilizando-se o programa Excel. Resultados: A média de idade foi de 7 anos (variando de 3 a 17 anos). A doença sexualmente transmissível mais frequente foi a condilomatose com 66,68%, seguida pela tricomoníase em 19,04%, clamídia em 4,76% e sífilis em 4,76%. As manifestações clínicas mais comuns foram as lesões verrucosas em 66,67% dos casos, seguidas pelo corrimento com 28,57% dos casos. A terapêutica mais utilizada foi a cauterização química com ácido tricloroacético em 38,10%, seguida pelo ácido tricloroacético mais podofilina em 19,04%, podofilina em 4,76%, penicilina benzatínica em 4,76% e azitromicina em 4,76% dos casos. Conclusão: O diagnóstico mais prevalente foi o condiloma, com a manifestação clínica de lesões verrucosas. O tratamento ideal para o condiloma em crianças é o uso de imiquimode em creme. O rastreio das DST em adolescentes deve ser implantado como parte de um rastreio nacional, já que a exposição precoce aumenta o risco de desenvolvimento de câncer e outras sequelas como infertilidade. Assim, são necessários novos e melhores protocolos para diagnóstico e terapia adequados a esta população.

Abstract:
Objective: To determine the prevalence and carry on a survey of demographic aspects of the clinical manifestations and treatment of Sexually Transmitted Diseases in children and adolescents at the 28th Outpatient Clinic of "Santa Casa da Misericórdia", Rio de Janeiro. Methods: A retrospective study was conducted of the medical records of 21 patients with Sexually Transmitted Diseases for the period of January 2005-December 2010 at the 28th infirmary of "Santa Casa da Misericórdia", Rio de Janeiro. The results were presented in percentage calculation using the Excel program. Results: the average age was 7 years (rangIng from 3 to 17). The most frequent sexually transmitted disease was condylomatosis in 66.68%, followed by trichomoniase in 19.04%, chlamydia in 4.76% and syphilis in 4.76%. The clinical manifestations most common were verrucous lesions in 66.67% of cases, followed by vaginal discharge in 28.57%; The therapy most widely used was the cauterization with 38.1% trichloacetic acid, followed by trichloroacetic acid and podophyllin 19.04%, podophyllin in 4.76% benzatinic penicilin in 4.76% and azithromycin in 4.76% of cases. Conclusion: The most prevalent diagnosis was condyloma, with clinical manifestations of verrucuous lesions. The ideal treatment for condyloma in children is with imiquimod cream. Screening of STD in adolescents must be deployed as part of a national screening, since early exposure increases the risk of developing cancer and other sequels such as infertility. Therefore, new and better protocols are required for diagnosis and therapy adequate for this population.

INTRODUÇÃO

As doenças sexualmente transmissíveis (DST) estão entre as infecções mais prevalentes no mundo e acometem de forma particular as mulheres jovens1,2. Em todo o mundo ocorrem anualmente 333 milhões de casos aproximadamente3. Cada ano uma estimativa de 4 milhões de adolescentes estão infetados com uma DST nos EUA. Os custos diretos e indiretos das principais DST4, conservadoramente, são estimados em $ 17 bilhões de dólares anualmente5.

A avaliação médica e o manejo das doenças sexualmente transmissíveis em crianças e adolescentes são complicados pelo longo período de latência de algumas patologias (causadas por vírus), diferentes modos de transmissão e ausência de um regime terapêutico único e eficaz2. As crianças e adolescentes infectadas estão potencialmente em risco para o desenvolvimento de sequelas, como gravidez ectópica e infertilidade tubária, assim como neoplasia intraepitelial cervical (NIC), neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) e neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e sífilis terciária, entre outras1.

No Brasil, o Ministério da Saúde, desde 1999, passou a sugerir o rastreamento para sífilis, gonorreia e clamídia em gestantes e adolescentes em serviços como planejamento familiar, atendimento pré-natal e prevenção do câncer cérvicouterino, já que a maioria dessas infecções é assintomática e a população jovem é a mais afetada2.

O papiloma vírus humano (HPV) está classificado entre os mais potentes carcinógenos em humanos, responsável por 5% de todos os cânceres no mundo, proporção que pode chegar até 15% dos cânceres em mulheres6. Estima-se que 80% das mulheres irão adquirir algum tipo de HPV até os 50 anos de idade. Nas taxas de mortalidade, estão em sexto lugar nos países desenvolvidos, e ocupam a segunda posição entre os cânceres que mais matam mulheres em países em desenvolvimento6,7.

O HPV é considerado a infecção de transmissão sexual mais frequente no mundo1. O HPV tem várias apresentações clínicas, como lesões verrucosas, neoplasia intraepitelial cervical, vulvar e vaginal, câncer anal e genital8. A maioria é assintomática e transitória (aproximadamente 70% regridem em até um ano e 30% em 2 anos)9. Apenas aproximadamente 2% dos casos evoluem para neoplasia intraepitelial e câncer (em aproximadamente 15 anos)9. Incluem-se entre os fatores para susceptibilidade de transformação neoplásica a presença de HPV oncogênico, especialmente os tipos 16 e 18. Outros tipos menos comuns são os HPV 31, 33 e 459.

A infecção por Chlamydia trachomatis é uma das mais frequentes DST bacterianas. De acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS), 90 milhões de casos ocorrem a cada ano2. Apresenta-se assintomática em 76% das pacientes infectadas. As complicações podem ser diversas, sendo a doença inflamatória pélvica (DIP) a mais importante, podendo resultar em gravidez ectópica, infertilidade e dor pélvica crônica10. Outras complicações são parto prematuro, rotura prematura de membranas, pneumonia perinatal e conjuntivites11. A presença de Chlamydia trachomatis produz severas complicações, e, na grande maioria das pacientes, a presença de sinais e sintomas é rara.

A tricomoníase é classificada, junto com a sífilis, gonorreia e clamídia, como uma doença sexualmente transmissível clássica e curável. Estima-se que ocorrem 170 milhões de casos a cada ano no mundo. No Brasil são 4,3 milhões de casos novos por ano.

Devido ao fato da alta prevalência de DST concomitantes, a busca ativa pelas mesmas é sempre desejável12


OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi verificar a prevalência e fazer o levantamento dos aspectos demográficos, das manifestações clínicas e das formas de tratamento das doenças sexualmente transmissíveis em crianças e adolescentes atendidas no Ambulatório de Ginecologia Infanto- Puberal da 28ª Enfermaria da SCMRJ.


MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo, com amostragem por conveniência, dos prontuários de 500 crianças e adolescentes atendidas no período de 2005 a 2010 no Ambulatório de Ginecologia Infanto-Puberal do Serviço de Ginecologia da 28ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Foram selecionados os prontuários de 21 crianças e adolescentes portadoras de doenças sexualmente transmissíveis. Foram tabulados dados referentes a idade, residência, manifestação clínica, sítio da lesão e tratamento.

As variáveis estudadas: demográficas (idade, domicílio), sintomas (prurido, ardência, dispareunia, cheiro ruim pós-coital, cor do fluxo vaginal, disuria) e sinais (eritema vulvar, eritema vaginal). As pacientes foram classificadas nas seguintes categorias diagnósticas: HPV (lesões verrucosas ao exame ginecológico), clamídia (identifica-se a bactéria parasita intracelular ao exame microscópico), tricomoníase (identifica-se o protozoário ao exame microscópico), sífilis (sorologia positiva) e infecções mistas (combinação de pelo menos duas das categorias anteriores).


RESULTADOS

O número total de pacientes foi de 21. A média de idade teve valor igual a 7, variando de 3 a 17 anos. Observou-se que 38,10% das pacientes tinham entre 15 e 19 anos, 38,10%, entre 12 e 14 anos, 19,04%, entre 6 e 11 anos e 4,76%, na faixa etária de 0 a 5 anos (Gráfico 1).


GRÁFICO 1. Distribuição por faixa etária



Para determinação geográfica das infecções do ambulatório, utilizamos a anamnese dirigida. O bairro de maior incidência foi Vila da Penha, com 14,28%, seguido por outras regiões como Brás de Pina e São João de Meriti, com uma porcentagem de 9,25% em ambos os casos. As demais regiões apresentaram uma incidência uniforme de 4,76%.

No Gráfico 2, encontra-se a distribuição dos diagnósticos principais de doenças sexualmente transmissíveis. O diagnóstico de condilomatose foi feito por diagnóstico clínico e papanicolau em 66,68%, assim como o diagnóstico de tricomoníase 19,04%. No caso da clamídia, o diagnóstico foi feito pela clínica e cultura 4,76% e o diagnóstico de sífilis foi feito pela história e VDRL 4,76%. Em 19,04% dos casos houve concomitância de mais de uma doença sexualmente transmissível.


GRÁFICO 2. Distribuição dos diagnósticos das doenças sexualmente transmissíveis e HPV



As manifestações clínicas predominantes foram as lesões verrucosas na região vulvar e vaginal em 52,38% e na região perianal associada com corrimento em 14,29%. A segunda manifestação clínica foi a presença de corrimento fétido e prurido em 19,04% e corrimento fétido em 9,52%. Uma paciente se apresenta assintomática 4,76%. (Tabela 1).




Em 78,54% dos casos levantados, as lesões ocorreram na região vulvovaginal. Na região vulvar foi observado 21,42%, na região vaginal 49,98%, lesão hipocrômica pruriginosa na vulva em 7,14%, e a região vulvo perianal em 21,42 % dos casos (Gráfico 3).


GRÁFICO 3. Distribuição dos casos de condiloma acuminado segundo sítio da lesão.



A terapêutica básica instituída para HPV foi a ablação química em 14 pacientes. Utilizou- se o ácido tricloroacético 50% em 8 casos (ATA 38,10%), em quatro casos associou-se o tratamento com ATA/podofilina (ATA/podofilina 19,04%), e em uma paciente, podofilina 25% (podofilina 4,76%). As cinco pacientes com tricomoníase foram submetidas a terapia com metronidazol 2 g. (23,08%). No caso da clamídia, recebeu tratamento com azitromicina, e um caso de sífilis recebeu tratamento com penicilina benzatínica (Tabela 2).




DISCUSSÃO

Os serviços de atendimento a crianças e adolescentes têm relatado um grande número de lesões condilomatosas em meninas de 3 a 6 anos13. Observamos entre nossos casos uma média de idade de 7 anos, o que coincide com outros relatos de literatura14.

Embora na população adulta a infecção pelo HPV seja considerada quase exclusivamente uma doença sexualmente transmissível, outros modos de transmissão podem ocorrer nas crianças como transmissão vertical (perinatal), inoculação digital (autoinoculação) ou por meio de outras fontes indiretas (fômites)14.

A transmissão vertical é a que ocorre durante o trabalho de parto com transmissão direta da mãe para o recém-nascido. A presença de lesões em crianças com menos de 3 anos de idade sugere este modo de transmissão, visto que o período de latência estimado por alguns autores pode variar de 1 a 3 anos14

A manifestação clínica mais frequente é a presença de verrugas assintomáticas. O local mais comum do aparecimento do condiloma acuminado nas meninas encontra-se nas regiões periuretrais, himenais e em fúrcula vaginal, estendendo-se até os grandes e pequenos lábios15. Em nossa casuística, os locais predominantes foram a vagina e a vulva.

Os métodos atuais utilizados no tratamento desta doença são a destruição química (ATA 50% ou podofilina 25%) ou a mecânica (criocauterização, eletrocauterização ou alça diatérmica) das lesões. Estes métodos apresentam o inconveniente de serem dolorosos e deixarem sequelas16 (doença inflamatória pélvica, estenose cervical, mucometrio, infertilidade - incontinência cervical). Temos utilizado para o tratamento de infecções pelo HPV o ácido tricloroacético a 50% (ATA 50%) e a podofilina 25%.

A infecção de HPV associada a outros agentes transmitidos sexualmente, como a tricomoníase e a clamídia, tem sido relacionada ao aumento do risco de desenvolvimento de câncer cervical de 2 a 6 vezes. A expectativa, no Brasil, de novos casos de câncer cervical foi de 20.000/ ano em 2008, e este número poderá aumentar até 36.800 no ano 203017.


CONCLUSÃO

Os resultados da faixa etária mais afetada (dos 12 aos 19 anos) pelas DST sugerem uma relação com início precoce dos relacionamentos sexuais, podendo estar associados também ao aumento de promiscuidades e à falta de informação e conhecimento sobre métodos anticoncepcionais.

O diagnóstico mais prevalente foi o condiloma, com a manifestação clínica de lesões verrucosas. O tratamento ideal recomendado para o condiloma em crianças é o uso de imiquimode em creme, por ser seguro, efetivo, indolor e não deixar sequelas.

Diante destes fatos, não há dúvidas de que as estratégias de prevenção (como tratamento de lesões pré-cancerosas e uso de vacinas para HPV de alto e baixo risco), o rastreamento (como a colpocitopatologia, detecção de DNA HPV) e a pesquisa (estudos de prevalência para mapear e avaliar o cenário das diferentes regiões do Brasil) requerem maior atenção e investimento pelo governo brasileiro.

O rastreamento ambulatorial das DST em crianças e adolescentes é necessário e deve ser implantado em todos os serviços de saúde para melhorar o controle das doenças sexualmente transmissíveis, assim como um incremento dos meios de informação e orientação sobre a prática de sexo seguro e de higiene em crianças e adolescentes.

Mais estudos multicêntricos assim como metanálise das pesquisas atuais sobre DST na adolescência precisam ser realizados para avaliar as variáveis, os fatores e conhecer os padrões socioculturais, epidemiológicos e fisiopatológicos da população adolescente do Rio de Janeiro que incidem sobre a DST no Rio de Janeiro.


REFERÊNCIAS

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1. Especialista em Obstetrícia. Pós em Ginecologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Mestre em Medicina. Responsável pela disciplina de Ginecologia da Universidade Gama Filho do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Professor da disciplina de Ginecologia da Universidade Gama Filho do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4. Mestre em Medicina. Professora da disciplina de Ginecologia da Universidade Gama Filho do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
5. Mestre em Ciências. Professor das disciplinas de Histologia e Embriologia da Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Felix Jorge Garcia Arozqueta
Rua Santa Luzia 206, Castelo
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Recebido em 19/08/2011
Aprovado em 19/09/2011
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