Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 7 nº 3 - Jul/Set - 2010

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Páginas 17 a 26


Asma na adolescência

Asthma in adolescence


Autores: Fábio Kuschnir1

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Scielo

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Como citar este Artigo

Descritores: Asma, adolescência, morbidade, adesao, fatores de risco.
Keywords: Asthma, Adolescence, morbidity, compliance, risk factors.

Resumo:
Adolescentes com asma formam um grupo de pacientes com problemas e necessidades distintas quando comparados a crianças e adultos. Os atuais consensos nacionais e internacionais sobre a doença trazem poucas diretrizes especificamente voltadas para esta faixa etária. O presente artigo tem como objetivo realizar uma revisao nao sistemática, ressaltando aspectos de importância para abordagem do diagnóstico e tratamento da asma na adolescência.

Abstract:
Adolescents with asthma are a group of patients with problems and different needs compared with children and adults. The current national and international consensus about the disease pose little guidelines specifically targeting this age group. This article aims to achieve a non-systematic review, highlighting issues of importance to approach the diagnosis and treatment of asthma in adolescence.

INTRODUÇAO

A transiçao da infância para a adolescência caracteriza-se pela intensa mudança nos aspectos físicos, emocionais e psicológicos do indivíduo. Nesta faixa etária, a doença crônica representa uma força contrária à independência, uma das principais características evolutivas da adolescência. Assim, a asma e o modo como é tratada podem interferir negativamente sobre estas etapas do desenvolvimento.

Os atuais consensos nacionais e internacionais sobre a doença trazem poucas diretrizes especificamente voltadas para esta faixa etária em contrapartida aos vários tópicos relacionados com os cuidados com pré-escolares e escolares1,2.

Quando trabalhamos com adolescentes devemos estar atentos a determinados aspectos relacionados com a asma, como a grande diversidade de apresentaçoes clínicas, presença de fatores de risco particulares para persistência dos sintomas, causas de subdiagnóstico e consequente subtratamento. Nestas circunstâncias, sao comuns os comportamentos de risco, como automedicaçao e mudanças nos esquemas terapêuticos, negaçao dos sintomas, falta de adesao ao tratamento e uma pobre relaçao entre o paciente e sua família e, frequentemente, com o médico assistente, constituindo obstáculos para o sucesso do tratamento da asma nesta faixa etária3.

O presente artigo tem como objetivo discutir aspectos relevantes na abordagem da prevençao, do diagnóstico e do tratamento da asma no adolescente, visando o sucesso terapêutico e melhor qualidade de vida nesta faixa etária.


EPIDEMIOLOGIA

Alguns autores chamam atençao para o fato de que a dificuldade, ou o nao reconhecimento diagnóstico de quadros clínicos mais leves de asma em adolescentes, pode acarretar uma incerteza sobre a real extensao da doença nesta faixa etária4.

A prevalência média de asma ativa entre escolares brasileiros de 13 e 14 anos de diferentes regioes do país medida pelo International Study of Asthma and Allergies in Childhood Fase I (ISAAC) em 2000 foi de 22%. Esta taxa foi aproximadamente 19% na terceira fase do estudo, realizada três anos após. Apesar da diminuiçao na sua prevalência observada neste período, ela ainda permanece como uma das maiores documentadas na América Latina5.

Dados do DATASUS referentes ao ano de 2005 mostram que as hospitalizaçoes por asma foram responsáveis por 2,6% de todas as internaçoes, com custos de 96 milhoes de reais, o que corresponde a 1,4% do gasto total com saúde no período.

Embora seja relativamente baixa, a mortalidade por asma no Brasil vem aumentando nos últimos dez anos, resultando em uma média anual de 2 mil óbitos. Chama atençao o fato de estas mortes ocorrerem predominantemente entre os adultos jovens e em ambiente hospitalar1.

Estes achados demonstram que, em razao de sua alta prevalência e morbidade, a asma na adolescência constitui importante problema de saúde pública em nosso país.


HISTORIA NATURAL

Em geral, a história natural da asma revela uma maior prevalência da doença na infância quando comparada à adolescência. Entretanto, a remissao clínica completa da asma neste período da vida apresenta grande variabilidade em diferentes populaçoes. A gravidade da asma na infância é considerada um importante preditor para a presença de sintomas da doença na adolescência e na vida adulta6.

Duas das principais características fisiopatológicas da asma, a hiper-responsividade e a inflamaçao brônquica, na maioria das vezes sao significativamente maiores em adolescentes asmáticos assintomáticos há longo tempo quando comparados com controles sadios. Objetivamente falando, esses adolescentes ainda nao estao curados e mantêm a predisposiçao a apresentar sintomas da doença7.

Além disso, uma importante parcela de crianças com asma permanece sintomática durante a adolescência. Estes achados desafiam o senso comum de que a doença sempre melhora ou é superada durante a puberdade8.


FATORES DE RISCO E AGRAVANTES

Diferentes fatores têm sido implicados no desenvolvimento de asma na infância e na persistência de seus sintomas durante a adolescência. Entre os quais destacamos:

ATOPIA

A atopia, definida como a predisposiçao genética para produzir uma resposta IgE mediada para alérgenos, é o mais forte fator conhecido para o desenvolvimento da asma. A história materna de atopia e a sensibilizaçao a aeroalérgenos intradomiciliares estao relacionadas com maior gravidade e pior prognóstico de asma durante a primeira infância e constituem fatores de risco para asma na adolescência6. Essa associaçao parece mais evidente em relaçao aos ácaros, porém atualmente é motivo de grande controvérsia em relaçao a animais de estimaçao, como caes e gatos9.

Em crianças mais velhas com diagnóstico de asma já definido, a associaçao entre atopia e asma na vida adulta nao é tao evidente, sugerindo que a partir da adolescência o processo inflamatório segue seu próprio caminho independentemente do status atópico do indivíduo10.

SEXO

Estudos longitudinais têm evidenciado um risco crescente para o desenvolvimento de asma na infância em meninos que é revertido durante a adolescência, período a partir do qual a doença passa a ser mais prevalente e mais grave entre as mulheres11.

Embora reconhecida, a associaçao entre o gênero feminino e a asma na adolescência nao tem até o momento uma causa bem estabelecida, sendo apontados como possíveis fatores o calibre das vias aéreas associadas a influências hormonais, sobrepeso nos anos pré-escolares, aspectos psicossociais e exposiçoes ambientais próprias de cada gênero. Além disso, fatores nao especificamente ligados à asma, como diferenças cognitivas, podem influenciar o grau de percepçao de saúde e/ou doença entre os gêneros nesta faixa etária12,13.

SOBREPESO/OBESIDADE E FATORES HORMONAIS

A obesidade e a asma podem estar associadas em adolescentes, sendo este achado bem mais frequente no gênero feminino14-16.

O efeito modificador do gênero sobre a associaçao asma/obesidade pode estar relacionado com a influência dos hormônios sexuais. Em geral, a obesidade se associa à menarca precoce e retardo da puberdade no sexo masculino17.

Mais recentemente, pesquisas têm associado leptina, hormônio com importantes propriedades pró-inflamatórias produzido pelo tecido adiposo, com a presença de asma. Em geral, sua concentraçao é baixa na fase prépuberal, porém aumenta gradativamente em ambos os gêneros até o início da puberdade, quando decresce nos meninos e eleva-se consideravelmente nas meninas. Embora o real papel da leptina na associaçao asma/obesidade ainda nao esteja estabelecido, esses achados poderao contribuir para o esclarecimento das diferenças no risco de desenvolvimento da asma em relaçao ao gênero18.

AGENTES IRRITANTES INESPECIFICOS

Diferentes exposiçoes a irritantes ambientais, especialmente intradomiciliares, como a inalaçao de ar seco e/ou frio, altos níveis de umidade e odores fortes, têm sido relacionadas à presença de asma alérgica e nao alérgica na adolescência19. Entre estes fatores, destaca-se a exposiçao à fumaça de cigarro.

Achados específicos na asma associados à exposiçao à fumaça de cigarro incluem aumento da IgE e da hiper-responsividade brônquica, queda da funçao pulmonar e aumento da frequência e gravidade da doença20.

Em geral, as atitudes dos adolescentes asmáticos nao diferem das daqueles sem asma. Assim, uma alta incidência de tabagismo tem sido evidenciada em jovens asmáticos que tiveram seu diagnóstico estabelecido na infância, sendo este índice maior entre aqueles com quadro clínico mais grave. Tais achados sugerem a necessidade de educar melhor crianças e adolescentes com asma sobre a doença na esperança de que, quando adultos jovens, possam reduzir os comportamentos de risco e a morbidade de sua doença.

EXERCICIO

A asma induzida pelo exercício (AIE) é uma condiçao específica na qual o exercício vigoroso leva a um estreitamento das vias aéreas em indivíduos com hiper-responsividade brônquica. Pode ocorrer em até 90% dos asmáticos com doença persistente, em 30% a 70% dos atletas de elite e em até 5% a 20% da populaçao em geral21.

A AIE é muito comum na adolescência, em razao da prática de atividades físicas competitivas nesta faixa etária. Frequentemente, os adolescentes asmáticos sentem-se preteridos e menos capazes de realizar estas atividades quando comparados com seus pares. Estes comportamentos podem levar o adolescente a evitar atividades físicas, ou até mesmo justificar uma atitude sedentária nao participativa, tornando-o realmente menos apto por falta de condicionamento e nao por incapacidade física22.

Manobras de aquecimento previamente ao exercício ou a realizaçao de repetidos e curtos "piques" de 30 segundos podem induzir a um período refratário prolongado da AIE, reduzindo sua intensidade. O controle mais efetivo da AIE é alcançado com o uso dos ?2-agonistas de curta duraçao inalados de 15 a 30 minutos antes do exercício programado, o que permite ao adolescente praticar o esporte de sua preferência.

Outras opçoes na profilaxia medicamentosa da AIE incluem o cromoglicato de sódio (15 minutos antes do exercício) e antileucotrienos (2 horas antes). Fazem parte do diagnóstico diferencial da AIE a disfunçao das cordas vocais e a hiperventilaçao induzida pelo exercício21.

FATORES EMOCIONAIS

Embora nao existam evidências de que as alteraçoes pulmonares crônicas observadas na asma possam ser iniciadas por fatores psicogênicos, estudos mostram que, em um grande número de pacientes, estímulos emocionais fortes podem levar a uma crise de asma e à persistência dos sintomas23.

Indivíduos com doenças psiquiátricas importantes, disfunçoes mentais, depressao e problemas de ordem psicossocial que apresentam asma grave ou mal controlada parecem mais propensos ao nao seguimento do tratamento, e tal atitude tem sido associada à morte por asma. Estes fatores têm sido considerados de alto risco para asma fatal entre os 14 e 19 anos de vida pelos atuais consensos de manejo da doença1,2.

Pais de adolescentes que acreditam que a asma de seu filho seja de fundo emocional apresentam uma tendência a retardar o tratamento, ignorar os sintomas e nao providenciar medidas de controle ambiental adequadas acarretando maior morbidade pela doença.

É necessário que se esclareça à família, à escola e aos próprios adolescentes em que ocasioes o apoio psicoterápico poderá contribuir efetivamente no tratamento da asma. Deve-se considerar esta abordagem principalmente naqueles casos em que haja doenças psiquiátricas e psicossomáticas entre os pais, idas frequentes ao serviço de emergência, adoçao do papel de doente pelo paciente, faltas frequentes às aulas e diminuiçao das atividades sociais, além de excessivo uso de medicamentos24.

MEDICAMENTOS (ASPIRINA, ANTI-INFLAMATORIOS NAO HORMONAIS)

Asma causada por medicamentos é uma condiçao incomum nesta faixa etária. Entretanto, o primeiro episódio de asma ocorre durante a adolescência, e deve-se ficar atento para o futuro desenvolvimento da chamada tríade de Samter: asma nao alérgica de difícil controle, polipose nasal e intolerância à aspirina ou a outros anti-inflamatórios nao hormonais. Estes casos sao bem mais frequentes no gênero feminino e podem ser acompanhados de pansinusite crônica25.

COMORBIDADES

A rinite alérgica apresenta incidência progressiva da infância até a adolescência, época em que pode atingir até 20% da populaçao. A asma e a rinite alérgica sao fortemente associadas entre si, e a rinite é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma.

As atuais diretrizes para a doença propoem três principais abordagens para pacientes com doença respiratória alérgica: pacientes com rinite persistente devem ser avaliados para a presença de asma; pacientes com asma persistente devem ser avaliados quanto à presença de rinite e uma abordagem terapêutica apropriada deve combinar um eficaz e seguro manejo das vias aéreas superiores e inferiores26.

Infecçoes virais, especialmente aquelas por rinovírus e influenza, sao "gatilhos" frequentes de crises ou podem levar a uma perda do controle da asma em adolescentes e adultos. A vacinaçao contra influenza deverá ser parte integrante do plano de açao destes pacientes.

Exceto pela sinusite, comumente associada à rinite alérgica, infecçoes bacterianas apresentam pouca influência sobre o controle da asma na adolescência.

Além desses patógenos, deve-se atentar para o Micoplasma pneumoniae como possível etiologia de crises de asma e persistência de sintomas da doença em adolescentes2.


DIAGNOSTICO

A natureza multifatorial, a grande diversidade de fenótipos clínicos e a ausência de uma etiologia única têm levado a utilizaçao do termo asma a definir mais uma síndrome clínica do que uma simples doença, o que pode representar uma dificuldade diagnóstica na prática médica.

Teoricamente, o diagnóstico de asma no adolescente deveria ser mais fácil do que em crianças, seja pelo menor número de condiçoes incluídas no seu diagnóstico diferencial ou pela maior facilidade na obtençao de provas funcionais respiratórias em relaçao aos pacientes mais jovens. Entretanto, estima-se que cerca de um terço dos adolescentes nao sao diagnosticados corretamente como asmáticos, sendo a maioria meninas.

Entre os possíveis fatores para o subdiagnóstico de asma nesta faixa etária encontram-se o baixo nível de atividade física, índice de massa corporal elevado, tabagismo passivo, ausência de sintomas de rinite e presença de sérios problemas de ordem familiar27.

DIAGNOSTICO CLINICO

A asma manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manha, ao despertar. O diagnóstico clínico baseia-se principalmente nos dados da anamnese e do exame físico. Nos adolescentes com subdiagnóstico de asma, a tosse é o sintoma mais comumente observado.

A anamnese deverá incluir: idade de início dos sintomas, caracterizaçao dos sintomas e das crises; presença de comorbidades; antecedentes pessoais ou familiares de atopia; resposta aos medicamentos já utilizados para tratamento; condiçoes de moradia, escola e/ou trabalho e relatos de exposiçoes a alérgenos e poluentes ambientais, em especial o tabagismo ativo e/ou passivo.

EXAME FISICO

Na inspeçao deverao ser pesquisados os estigmas atópicos e a concomitância com outras doenças alérgicas como a rinite e, em menor frequência, a dermatite atópica.

A presença de deformidades torácicas, como "peito de pombo", depressao inframamária, cifose e cifoescoliose, está associada com as formas mais graves e persistentes da doença. A ausculta poderá revelar sibilos, preferencialmente expiratórios, principal característica clínica da asma.

DIAGNOSTICO FUNCIONAL

No adolescente, sempre que possível, deverao ser realizadas medidas objetivas da funçao pulmonar. Estes exames irao analisar a gravidade, a reversibilidade e a variabilidade da limitaçao do fluxo aéreo e auxiliam na confirmaçao diagnóstica da asma.

A espirometria é o método preferencial para a avaliaçao da limitaçao de fluxo e sua reversibilidade. Um aumento no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) >20% ou 200ml após uso de broncodilatador (200 a 400µg de salbutamol) em relaçao ao valor prémedicamento é consistente com o diagnóstico de asma. Cabe ressaltar que muitos pacientes asmáticos nao apresentam prova broncodilatadora positiva em todos os exames, e repetidos testes podem ser necessários para a confirmaçao diagnóstica1.

O pico do fluxo expiratório (PFE) é o maior fluxo obtido em uma expiraçao forçada, após uma inspiraçao completa, e é considerado medida similar ao VEF1. Os aparelhos para medida do PFE sao simples, portáteis e de fácil manejo, podendo ser utilizados em ambulatórios assim como pelo próprio paciente, e constituem um importante auxílio no diagnóstico e monitoramento da asma.

Um aumento de 60l/min ou um aumento >20% da medida basal após o uso de broncodilatadores sugere o diagnóstico de asma. Além disso, variabilidade acima de 20% entre duas medidas diárias, pela manha e à noite, indica um aumento de reatividade das vias aéreas1.

O diagnóstico da AIE é realizado com base na história clínica e de teste específico, em esteira ou corrida livre, por pelo menos seis minutos monitorado pela funçao pulmonar. A queda de 10% do VEF1 é considerada anormal e um decréscimo >15% é considerado diagnóstico desta condiçao21.


TRATAMENTO

PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA ASMA DO ADOLESCENTE

O reconhecimento do papel da inflamaçao crônica das vias aéreas como evento fisiopatológico principal no agravamento e perpetuaçao dos sintomas mesmo nos casos mais leves da doença tornou o uso regular de corticosteroides inalatórios (CIs) o tratamento de escolha da asma persistente1,2. Estes medicamentos têm muito menos probabilidades de provocar efeitos colaterais sistêmicos do que os compostos orais em doses equivalentes para o controle da asma. Doses menores que 800µg em adolescentes têm mínimo efeito sistêmico, mesmo utilizando-se os mais sensíveis indicadores. A maioria dos pacientes apresenta uma significativa melhora clínica com as doses habitualmente recomendadas.

Por outro lado, a inalaçao de β2-agonistas de curta açao continua sendo o medicamento de primeira linha no tratamento das crises e como medicaçao de alívio do tipo "quando necessário".

Já os β2-agonistas de longa duraçao (LABAs), como o salmeterol e o formoterol, sao indicados no controle dos sintomas noturnos e devem ser sempre utilizados em combinaçao com CIs. Apresentaçoes que combinam LABAs e CIs em um mesmo dispositivo sao altamente recomendáveis para aumentar a adesao ao tratamento em adolescentes.

Os consensos atuais para asma consideram os antileucotrienos uma possível alternativa terapêutica anti-inflamatória para os casos leves da doença e nos casos mais graves, como terapia de adiçao aos CIs, visando reduzir a dosagem destes. Sao também indicados em pacientes com asma por aspirina e na asma por exercício. Como sao utilizados por via oral, constituem opçao nos casos em que nao se consegue uma técnica correta com o uso de inaladores.

DISPOSITIVOS INALATORIOS

A via inalatória é considerada de eleiçao tanto para o tratamento agudo quanto crônico da asma. Sua maior vantagem em relaçao à via oral é permitir a administraçao de um composto ativo diretamente sobre o pulmao, possibilitando um início de açao mais rápido e maior efetividade com menores doses e menos efeitos colaterais.

O dispositivo inalatório (DI) ideal deve ser de fácil utilizaçao, portátil, durável e de baixo custo; além disso, deve resultar em pequena deposiçao do medicamento na orofaringe, uma vez que esta parcela da substância inalada é a principal causadora de efeitos colaterais. Em relaçao ao DI ideal para adolescentes, além das características já citadas, deve-se sempre levar em conta a preferência do paciente.

Os principais tipos de DI disponíveis em nosso meio sao: o aerossol dosimetrado (AD) ou spray; o AD acoplado a espaçador, o qual promove reduçao dos efeitos adversos, em especial a monilíase oral decorrente do uso de CIs; inaladores de pó seco, que representam uma boa alternativa para os pacientes com dificuldade em usar o AD, pois requer menor coordenaçao motora. Os DI de pó seco disponíveis sao o aerolizerr, turbuhalerr, diskusr e pulvinalr.

Nebulizadores de jato nao tem lugar no tratamento da asma do adolescente, sendo reservados apenas para aqueles com dificuldades cognitivas ou que nao se adaptam aos dispositivos anteriores.

CONTROLE AMBIENTAL

A orientaçao acerca do controle ambiental relacionada aos aeroalérgenos e irritantes inespecíficos deve sempre constar do plano terapêutico do adolescente asmático. Uma menor exposiçao a esses fatores pode reduzir os sintomas da asma e, em longo prazo, a inflamaçao das vias aéreas.

IMUNOTERAPIA ESPECIFICA

Conforme os consensos de tratamento da asma, a imunoterapia específica só deverá ser instituída naqueles casos comprovadamente de origem alérgica. Estudos atuais mostram benefícios adicionais de seu uso em médio e longo prazo, mesmo em pacientes com asma bem controlada. Pelo risco de reaçoes anafiláticas, esta modalidade terapêutica deve ser sempre supervisionada pelo alergista.


PLANO DE CONTROLE DA ASMA

As atuais diretrizes brasileiras1 para asma baseiam-se nas recomendaçoes da Global Iniative for Asthma (GINA)2, recentemente atualizadas. Nao existem tópicos específicos voltados para adolescentes nestes consensos, e as orientaçoes para tratamento destes pacientes sao as mesmas indicadas para crianças acima dos cinco anos e adultos.

A avaliaçao do grau de controle da asma (Tabela 1) permite a elaboraçao do plano de açao terapêutico mais adequado para cada paciente, visando o controle sintomático da doença no menor prazo possível (Tabela 2). Uma vez obtida esta meta, espera-se que o adolescente exerça suas atividades normais na escola, no trabalho e no lazer. Além disso, o tratamento visa manter a funçao pulmonar normal ou a melhor possível; evitar crises, idas à emergência e hospitalizaçoes; reduzir a necessidade do uso de medicamentos de alívio; minimizar efeitos adversos da medicaçao e prevenir óbito causado por asma.






EDUCAÇAO DO ADOLESCENTE E DE SEUS FAMILIARES

A nao adesao aos esquemas terapêuticos da asma é um problema comum entre adolescentes28.

O reconhecimento do papel central desempenhado pelo paciente no manejo das doenças crônicas, como é o caso da asma, faz da educaçao do paciente elemento de grande importância no tratamento global da doença.

A fim de se obter um adequado controle da doença, os adolescentes asmáticos e seus familiares devem adquirir conhecimentos e condutas práticas sobre fatores desencadeantes de crises, medidas preventivas ambientais para evitá-los, reconhecer os principais sintomas, saber em que momento tomar a decisao de se medicar durante as crises, identificar os principais tipos de medicaçoes utilizadas no tratamento da asma, tanto aqueles para uso preventivo como os de uso sintomático, e os seus efeitos colaterais. Além disso, devem saber utilizar corretamente os diversos DI e o medidor de PFE, quando buscar socorro médico, seguir o plano de tratamento prescrito e participar de atividades físicas e sociais, reconhecendo as limitaçoes impostas pela doença29.

Estes fatos, aliados à natureza multifatorial, cronicidade e imprevisibilidade da asma, fazem com que estes adolescentes assumam uma considerável quantidade de decisoes em relaçao a sua doença, muitas vezes de modo equivocado, podendo acarretar a piora do quadro clínico e o aumento de sua morbidade e mortalidade. Assim, o êxito no tratamento da asma depende de uma estreita interaçao entre o médico, o adolescente asmático e sua família30.

Falhas na comunicaçao entre médicos e adolescentes com asma acontecem todos os dias, e podem representar um impacto negativo sobre as crenças, as atitudes de familiares e pacientes assim como sobre o bom controle da doença. A interpretaçao pessoal por parte do adolescente de conceitos que os médicos julgam bem estabelecidos em relaçao à asma pode levar a uma menor adesao do tratamento global da doença.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Caberá ao médico assistente, além do conhecimento das particularidades e fatores associados à asma na adolescência, o desafio de desenvolver em cada consulta estratégias e mensagens específicas baseadas nas reais necessidades de seus pacientes, para melhor capacitá-los sobre as diversas questoes que cercam a doença.


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1. MD; PhD. Professor do Curso de Alergia do Instituto de Pós-Graduaçao Médica Carlos Chagas - Policlínica Geral do Rio de Janeiro Professor Colaborador do Programa de Pós-Graduaçao em Clínica Médica da UFRJ
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