Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 6 nº 3 - Jul/Set - 2009

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Cefaleias na adolescência

Headache in adolescence


Autores: José Henrique W. Aquino1, Felipe Machado Fortes2

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Descritores: Cefaleia; adolescência; enxaqueca
Keywords: Headache, adolescence, migraine

Resumo:
A cefaleia é umas das queixas mais comuns na prática médica em geral e também na populaçao adolescente. Em jovens esse sintoma pode ter inúmeras causas, como a hemicrania e suas variantes, tensao muscular, processos expansivos intracranianos, causas infecciosas etc. Neste artigo os autores discutem a abordagem prática dessa queixa, propondo sua classificaçao em cefaleias agudas, episódicas, crônicas nao-progressivas e progressivas, e também suas respectivas abordagens terapêuticas.

Abstract:
Headache is a common complaint in medical practice in general, and also in the adolescent population. In young people, this symptom may present countless causes, such as the hemicrania and it's variants, muscular tension, expansive intracranial processes, infectious causes etc. In this article, we will present a summary of such situations, classified in acute headache, episodic headache, non-progressive chronic headache and chronic progressive headache, and we will also discuss it's respective therapeutic approaches.

INTRODUÇAO

A dor de cabeça é sem dúvida uma das queixas mais frequentes encontradas na prática médica.

A cefaleia é comum também na populaçao pediátrica e sua frequência aumenta com a chegada da puberdade e da adolescência. Antes da puberdade, os meninos sao mais comumente afetados que as meninas, havendo inversao desse padrao após a puberdade.

Em estudo basilar desenvolvido na Suécia em 1962(1), nove mil crianças e adolescentes foram avaliados quanto à presença dessa queixa. Os resultados mostraram que aos 6 anos 39% delas haviam tido ao menos um episódio importante de cefaleia e, aos 15 anos, ao menos 70% já haviam referido o sintoma. Outros estudos mais recentes confirmaram esses dados.

A cefaleia em adolescentes pode ter inúmeras causas, como hemicrania e suas variantes, tensao muscular, processos expansivos intracranianos ou causas infecciosas, entre outras.

É sempre bom lembrar que, como o cérebro em si é insensível, as cefaleias devem-se ao estímulo de terminaçoes nervosas presentes nas artérias e veias cerebrais de maior calibre, no periósteo do crânio, nas meninges (particularmente na duramáter), na musculatura e na pele do couro cabeludo e do pescoço, na mucosa dos seios paranasais, nas articulaçoes temporomandibulares, nos dentes ou nas gengivas.

Embora frequentemente encarado como um sintoma de menor importância, a cefaleia pode causar sérios transtornos à vida de crianças e adolescentes, ou mesmo representar o alerta para uma emergência médica. Por exemplo, crianças e adolescentes com hemicrania (enxaqueca) com frequência nao sao apropriadamente diagnosticados e, portanto, seguem nao-tratados. Em amplo estudo investigativo sobre a prevalência da enxaqueca nessa populaçao(8), 31% dos entrevistados referiram a perda de pelo menos um dia de escola ou de trabalho nos três meses anteriores ao estudo por causa da dor. No mesmo estudo, mais da metade dos entrevistados referiu grande diminuiçao de sua produtividade durante os episódios de cefaleia, com forte impacto em seu desempenho acadêmico e/ou profissional.

Por isso, fica clara a importância do diagnóstico adequado das cefaleias, bem como do seu manejo.

O presente artigo discute as principais causas de cefaleia em adolescentes, seu diagnóstico e sua terapêutica.


A ABORDAGEM DO PACIENTE ADOLESCENTE COM CEFALEIA

A anamnese e o exame físico detalhados sao de extrema importância para avaliaçao de um adolescente com queixa de cefaleia.

O primeiro passo para o estabelecimento de um programa de investigaçao consistente é o reconhecimento da característica temporal dessa queixa, o que servirá de base para o diagnóstico diferencial apropriado.

Do ponto de vista temporal, as cefaleias podem ser classificadas como agudas, episódicas (agudas recorrentes), crônicas nao-progressivas e crônicas progressivas(3).

CEFALEIAS AGUDAS

Define-se cefaleia aguda a de início recente sem história de episódios semelhantes anteriores.

Embora a minoria dos casos de adolescentes com cefaleia deva-se a doenças graves subjacentes, o reconhecimento precoce de suas manifestaçoes é essencial para diagnóstico e manejo corretos dessa condiçao.

As cefaleias estruturais frequentemente sao causadas por lesoes expansivas, inflamaçao e/ou aumento da pressao intracraniana. De modo geral elas se apresentam como cefaleias de início agudo.

Nao há sinal ou sintoma isolado que indique a existência de uma cefaleia estrutural, mas a presença de alguns deles pode indicar a necessidade da continuaçao da investigaçao diagnóstica.

A diminuiçao do nível de consciência ou a sonolência excessiva concomitante a uma cefaleia de início agudo deve alertar o médico para grande possibilidade de uma causa estrutural.

A presença de sinais neurológicos focais geralmente está associada a lesoes estruturais.

A fundoscopia nas cefaleias estruturais pode revelar papiledema, hemorragia sub-hialoide ou ingurgitamento venoso.

Cefaleias causadas por aumento da pressao intracraniana podem ser piores pela manha, melhorando com o decorrer do dia, mas frequentemente pioram com tosse ou manobras que diminuam o retorno venoso do crânio.

A presença de febre e/ou sinais de irritaçao meníngea indica forte possibilidade de processo inflamatório/infeccioso intracraniano.

Cefaleias persistentemente localizadas na regiao occipital merecem toda atençao.

A história de traumatismo craniano recente, seguida de cefaleia aguda, remete à possibilidade de hemorragia intracraniana. Se a cefaleia surgir tempos após o trauma, a possibilidade é de síndrome pós-concussao ou hidrocefalia.

A presença de febre e/ou rinorreia, dripping pós-nasal ou tosse, acompanhada de cefaleia, que pode variar com a posiçao da cabeça, sugere sinusite aguda.

O aumento da intensidade de uma cefaleia pré-existente, ou mesmo o aumento da frequência de seus episódios (principalmente se isso se manifestou de forma rápida), pode ser sinal de um processo patológico intracraniano, o mesmo ocorrendo com uma cefaleia que evolui para piora em curto espaço de tempo.

Embora exames de imagem nao sejam indicados para todos os adolescentes com queixas de cefaleia, sem dúvida alguma eles devem ser realizados quando o médico assistente tem a suspeita de que uma cefaleia possa ser de etiologia estrutural.

Dado o amplo diagnóstico diferencial das cefaleias estruturais e das diversas modalidades de neuroimagem existentes hoje em dia, muitos profissionais têm dúvidas sobre qual exame trará mais informaçoes com um menor custo/benefício para aquele paciente em particular.

De modo geral, a ressonância magnética nuclear (RMN) é mais cara, menos acessível (especialmente no setor público) e mais demorada, no entanto é o melhor método para definiçao de detalhes das estruturas. A visualizaçao da fossa posterior é superior à da tomografia computadorizada (TC). O uso do gadolinio aumenta a sensibilidade da RMN para lesoes vasculares e aquelas que rompem a barreira hematoencefálica.

A TC do crânio com contraste tem a capacidade de definir a maioria das lesoes estruturais e, por outro lado, é mais barata, mais acessível e mais rápida. A TC sem contraste é menos sensível, embora ela identifique claramente a hidrocefalia e, com facilidade, a maioria das hemorragias intraparenquimatosas. Para hemorragias subaracnoideas ela é menos sensível e pode, em alguns casos, demandar realizaçao de punçao lombar para sua confirmaçao.

Ou seja, todo o paciente com suspeita de cefaleia por lesao estrutural deve ser submetido a exame de neuroimagem de alta qualidade, preferencialmente a uma RMN com gadolinio.

Em situaçoes clínicas menos precisas ou na impossibilidade/demora de uma RMN, uma TC de crânio com contraste será suficiente na maioria dos casos.

A TC sem contraste deve ser reservada para situaçoes em que o tempo é crucial e uma hemorragia intraparenquimatosa é suspeitada.

Se o paciente tem cefaleia por longo período de tempo (meses a anos) e o exame neurológico é normal, a possibilidade de ele ter uma condiçao intracraniana grave é mínima, e estudos de neuroimagem nao devem ser realizados rotineiramente.

CEFALEIAS EPISODICAS (AGUDAS RECORRENTES)

As principais causas de cefaleia episódica na adolescência sao enxaqueca (hemicrania), sinusite crônica e cefaleia em salvas.

A cefaleia em salvas é de grande intensidade, quase insuportável, unilateral, acometendo a regiao frontal ou ocular. Duram em média de 15 minutos até três horas, e geralmente um dos episódios ocorre à noite e acorda o paciente. Com frequência há congestao nasal, rinorreia aquosa e vermelhidao ocular com lacrimejamento ipsilaterais. É uma doença bastante rara e mais frequente em homens.

A cefaleia que acompanha a sinusite crônica ocorre em aproximadamente 15% dos casos dessa doença. Geralmente ela é referida na regiao frontal ou atrás dos olhos e com frequência é pior pela manha ou tende a ocorrer no mesmo período do dia. A presença de congestao nasal, rinorreia, dripping pós-nasal e tosse com duraçao de mais de 10 dias, especialmente se piora à noite, sao fortes indicativos do diagnóstico.

A enxaqueca, ou hemicrania, acomete cerca de 5% das crianças e 17% dos adolescentes, sendo muito comum nessa faixa etária. Aproximadamente 70% dos adolescentes com enxaqueca têm história familiar positiva para a mesma doença(7).

Toda criança ou todo adolescente com episódios recorrentes de cefaleia incapacitante provavelmente tem enxaqueca.

O exame físico de adolescentes com enxaqueca é habitualmente normal, exceçao feita àqueles em vigência de episódio de enxaqueca com aura, que podem mostrar alteraçoes neurológicas focais.

A enxaqueca pode ser classificada em dois grupos: com ou sem aura.

Os critérios diagnósticos para enxaqueca, segundo a Internacional Headache Society (ISH)(10) sao (após pelo menos cinco episódios):

  • enxaqueca sem aura

    • - duraçao dos episódios entre 1 e 48 horas;
      - ao menos dois dos seguintes critérios: - bilateral ou unilateral;
      - pulsante;
      - intensidade moderada a grave;
      - piora com atividade física rotineira;
      - durante o episódio da cefaleia, ao menos um dos seguintes critérios:
      - náusea ou vômito;
      - fotofobia ou fonofobia;


  • enxaqueca com aura.


  • Além dos critérios anteriores, ao menos dois episódios preenchendo pelo menos três dos critérios a seguir:

      - um ou mais sintomas plenamente reversíveis indicando disfunçao focal;
      - cortical ou de tronco cerebral;
      - aura durando menos de uma hora;
      - aura desenvolvendo-se gradualmente em 4 minutos;
      - dor sucedendo a aura em menos de 1 hora.


    Em crianças e adolescentes as formas de auras mais frequentes sao os escotomas cintilantes, as alteraçoes da percepçao das cores, as distorçoes das imagens e a presença de spots visuais. Com frequência há alteraçoes de humor ou parada das atividades rotineiras antes das crises.

    CEFALEIAS CRONICAS NAO-PROGRESSIVAS

    As cefaleias crônicas nao-progressivas diferem das cefaleias agudas recorrentes por suas maiores frequência e persistência, pelas ausências de alteraçoes na sua intensidade ao longo do tempo, de manifestaçoes neurológicas e de critérios para o diagnóstico de enxaqueca.

    As cefaleias crônicas nao-progressivas frequentemente têm componentes emocionais ou comportamentais presentes. O exemplo típico é a cefaleia tensional, classicamente descrita como cefaleia benigna, com a sensaçao da presença de faixa envolvendo o crânio e comumente acompanhada de dor no pescoço (nuca) ou nos ombros.

    De modo geral, ela piora ao longo das horas, pode durar dias e comumente sono causa alívio temporário da dor. Muitas vezes a correlaçao com fatores de estresse é evidente (período de provas, problemas familiares etc.).

    Uma nova modalidade de cefaleia crônica nao-progressiva, descrita primeiro em adultos, foi noticiada recentemente em adolescentes e crianças. Trata-se da cefaleia crônica diária (CCD)(4), que parece ser uma superposiçao de enxaqueca em paciente previamente portador de cefaleia tensional, e seu quadro clínico mostra características das duas entidades.

    CEFALEIAS CRONICAS PROGRESSIVAS

    As cefaleias crônicas progressivas caracterizam-se por episódios frequentes de dor de cabeça, habitualmente ocorrendo várias vezes por semana, mas, diferente das cefaleias crônicas nao-progressivas, os episódios tornam-se mais frequentes e/ou mais intensos com o correr do tempo.

    Como explicado anteriormente, esse tipo de cefaleia deve alertar o médico assistente para a possibilidade de ela ser secundária a alteraçoes estruturais, devendo, portanto, ser investigada exaustivamente.


    TRATAMENTO

    O tratamento das cefaleias estruturais, bem como as secundárias a causas infecciosas ou alérgicas, foge ao escopo deste artigo, devendo o leitor referir-se aos textos especializados de acordo com a causa encontrada.

    Procuraremos estabelecer uma abordagem terapêutica básica e efetiva para as demais causas comuns de cefaleia em adolescentes, ou seja, para as enxaquecas e cefaleias tensionais.

    O ponto inicial para a terapêutica dessas causas de cefaleia é deixar claro para o paciente e para sua família que, embora muitas vezes incapacitante, a queixa se deve a um processo benigno naoprogressivo, e nao a um tumor cerebral ou outra doença neurológica. Ter a certeza de que a dor, embora desagradável, nao representa manifestaçao de uma doença grave, com frequência permite ao paciente e à família ter uma postura mais colaborativa com a proposta terapêutica, aumentando a chance de sucesso do tratamento.

    Encoraje adoçoes de horários adequados para alimentaçao e sono e de práticas desportivas e/ou atividades prazerosas ou de relaxamento para o adolescente.

    Para os pacientes sob grande estresse, considere a possibilidade de psicoterapia ou a terapia de família para casos em que a atuaçao ou a dinâmica familiar tenha relaçao com a queixa.

    Se possível elimine fatores desencadeantes como estresse, ansiedade, contraceptivos orais, falta de sono ou sono de baixa qualidade, fome, menstruaçao, uso de alimentos ou bebidas com nitratos, glutamatos, cafeína ou tiramina, álcool, drogas e exercício físico extenuante, entre outros.

    Em caso de início da dor, recomende a procura de um local tranquilo e com pouca luz, conciliando, se possível, o sono.

    TRATAMENTO FARMACOLOGICO

    Cefaleia tensional

    O tratamento tem por objetivo a analgesia. Os analgésicos comuns como aspirina, dipirona e paracetamol costumam ser eficazes para esses episódios. Eventualmente o ibuprofen e o naproxeno podem ser utilizados em caso de falência dos analgésicos comuns. Evite o uso de narcóticos ou outros analgésicos que possam causar dependência. Em hipótese alguma use benzodiazepínicos com o intuito de provocar relaxamento ou sono, pois com frequência eles causam dependência física.

    Enxaqueca(2, 5, 6, 9)

    O tratamento farmacológico da enxaqueca tem como objetivos:

    Abortamento das crises

    Sao utilizados medicamentos na tentativa de interrompê-las depois de iniciadas. Entre as drogas que podem ser usadas destacamos:

  • sumatriptano - este agonista do receptor 5-HT 1, causador de vasoconstricçao, é efetivo em cerca de 70% dos casos. Ele está disponível em comprimidos de 25, 50 e 100 mg, em soluçao para uso nasal de 10 e 20 mg e em seringas para uso subcutâneo de 6 mg. A dose recomendada é de 25 a 100 mg por via oral, 10 a 20 mg por via nasal ou 6 mg por via subcutânea. Essas doses podem ser repetidas após duas horas em caso de nao-resposta inicial. A dose máxima diária para pacientes com mais de 30 kg é de até 300 mg. A forma de injeçao subcutânea nao é recomendada para pacientes com menos de 18 anos;
  • analgésicos - o paracetamol, a dipirona, a aspirina e os anti-inflamatórios nao-hormonais (AINEs) podem ser usados como terapêutica abortiva para as crises de enxaqueca e sao particularmente eficazes em crianças e adolescentes. O uso dos AINEs de longa duraçao, como o naproxeno, representa menor risco de cefaleia de rebote e deve ser preferencialmente utilizado caso seja necessário;
  • alcaloides de ergotamina - seu uso carece de embasamento científico, embora eles tenham sido rotineiramente utilizados na enxaqueca, algumas vezes com sucesso. Parecem ter melhor efeito quando utilizados na fase de aura, mas, como essa forma de enxaqueca é menos comum na adolescência, eles nao têm uso rotineiro nessa populaçao.


  • Prevençao das crises

    Considere o uso de tratamento profilático quando os episódios de enxaqueca forem frequentes o suficiente para interferir no cotidiano do paciente.Avalie sempre os riscos de uma terapia farmacológica continuada e prolongada contra os benefícios eventualmente alcançáveis. Lembre-se de que o início dos efeitos da terapia profilática nao é imediato, podendo demorar até oito semanas para mostrar algum benefício. Diversas classes de medicamentos podem ser utilizadas e serao listadas a seguir, mas lembre-se de que a enxaqueca pode remitir espontaneamente. Portanto, ao usar terapia profilática, avalie sua necessidade em intervalos de seis a 12 meses.

  • Betabloqueadores - tanto o propranolol quanto o nadolol sao eficazes na prevençao das crises de enxaqueca. O nadolol tem a vantagem da administraçao única diária. A dose inicial do propranolol é de 80 mg/dia, podendo ser de até 240 mg/dia. A do nadolol é de 20 mg/dia, podendo atingir até 160 mg/dia em casos extremos. O uso de beta-bloqueadores é contraindicado para pacientes com asma ou diabetes e têm sido relacionados com alguns casos de depressao em adolescentes;
  • antidepressivos tricíclicos - tanto a amitriptilina quanto a nortriptilina têm sido usadas como profilaxia da enxaqueca. A nortriptilina tem menos efeito sedativo que a amitriptilina, mas diversos trabalhos científicos têm demonstrado superioridade de resultados no uso da amitriptilina.A dose inicial é de 10 mg/dia, podendo em casos excepcionais chegar até a 75 mg/dia;
  • anticonvulsivantes - diversas classes de anticonvulsivantes têm sido utilizadas na profilaxia da enxaqueca, embora evidência científica exista apenas para o ácido valproico e o topiramato;
  • bloqueadores de canal de cálcio - parecem ter efeito em adultos, especialmente o verapamil, mas em crianças e adolescentes sua eficácia é bastante variável.



  • CONCLUSAO

    A cefaleia em adolescentes é uma queixa bastante comum e o reconhecimento pelo médico assistente da sua importância, e portanto da sua classificaçao, é crucial para o estabelecimento de diagnóstico e plano terapêutico adequado.

    A maioria dos casos pode ser avaliada e tratada pelo médico generalista, ficando para os neurologistas ou outros especialistas casos complexos, que nao respondem ao tratamento, ou situaçoes cuja causa seja estrutural.


    REFERENCIAS

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    3. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004:24 Suppl1:9-160.

    4. Hershey AD, Gladstein J, Winner P. Chronic Daily Headache in the Pediatric Population. Curr Treat Options Neurol 2007;9(1):14-22.

    5. Hershey AD, Powers SW. Abortive therapy for migraine. Curr Managemen in Child Neurology 2002:65-9.

    6. Igarashi M, May WN, Golden GS. Pharmacologic Treatment of Childhood Migraine. J Pediatr 1992;120:653-7.

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    9. Winner P, Rothner AD, Wooten JD, et al. Sumatriptan nasal spray in adolescent migraine. Headache. Feb 2006;46(2):212-22.

    10. Wober-Bingol C, Wober C, Wagner-Ennsgraber C, et al. HIS criteria for migraine and tension-type headache in children and adolescents. Headache 1996;36(4):231-8.












    1. Professor de Medicina de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ); chefe da Enfermaria de Adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA).
    2. Médico hebiatra, membro da Equipe de Atençao Primária do NESA.
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