Revista Adolescência e Saúde

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ

NESA Publicação oficial
ISSN: 2177-5281 (Online)

Vol. 7 nº 1 - Jan/Mar - 2010

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Páginas 6 a 11


Conduta ética no atendimento à saúde de adolescentes

Ethical behavior in attention of the health of adolescents


Autores: Stella R. Taquette1

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Como citar este Artigo

Descritores: Adolescência; bioética; ética médica; Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)
Keywords: Adolescence; bioethical; medical ethics; autonomy

Resumo:
As questões éticas que envolvem o atendimento de adolescentes estão relacionadas principalmente com o fato de a adolescência ser uma fase de desenvolvimento na qual as maturidades biológica, psíquica e social são adquiridas progressivamente. Os marcos legais que determinam a entrada na vida adulta são diversos, o que contribui para geração de conflitos em situações que envolvem o direito à autonomia, privacidade, confidencialidade e ao exercício da sexualidade, entre outras. Este artigo objetiva oferecer subsídios aos profissionais de saúde para auxiliá-los na tomada de decisões éticas em benefício do adolescente, por meio do conhecimento de leis, normas e regulamentações e de situações exemplares da prática em saúde.

Abstract:
The ethical matters that involve the consultation of adolescents are related to the fact that adolescence is a development life stage in which we acquire progressive biologic, psychological and social maturity. The legal marks that determine the start of adult life are various and contribute to generate conflicts that involve the right of autonomy, privacy and confidentiality and the sexual exercise, between others. The purpose of this paper is to offer subsidies to health professionals to make ethical decisions for the benefit of the adolescents, through the knowledge of laws, norms and rules and from exemplary situations of the medical practice.

INTRODUÇÃO

O atendimento de adolescentes tem particularidades que envolvem questões bioéticas, éticas e legais. Por ser uma etapa da vida de grandes crescimento e desenvolvimento, a clientela que procura o serviço de saúde é muito variada: alguns adolescentes ainda se encontram no início da puberdade e outros já têm desenvolvimento puberal mais avançado. Essas grandes e rápidas transformações tornam peculiares as ações a serem desenvolvidas com essa população. Além disso, atualmente, devido à precocidade do início pubertário, do maior tempo de escolarização e da entrada tardia no mercado de trabalho, observa-se um prolongamento da adolescência.

Quando um adolescente procura um serviço de saúde, a motivação pode ser dele, do seu responsável ou de ambos. Para lhe oferecermos a oportunidade de falar de si, confidencialmente, é necessário que o atendimento sempre ocorra em dois momentos, o primeiro acompanhado de seu responsável e o segundo, só com o adolescente, pois ele pode não querer revelar algumas informações na presença de seus pais. De acordocom o parecer do Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria (DBA/SBP) de São Paulo(1), a diferença da relação médico-paciente da faixa etária adolescente em comparação à da criança é que a primeira deixa de ser uma relação profissional-responsável e passa a ser profissional-adolescente, pois este último já tem maturidade suficiente para lhe permitir mais autonomia. É importante que, no primeiro encontro entre profissional de saúde, família e adolescente, expliquem-se o que é confidencialidade e a necessidade dela.

MARCOS LEGAIS E PRINCÍPIOS ÉTICOS

Os diversos marcos legais que definem a adolescência ou o que significa ser um adulto são variados e acabam trazendo dificuldades no atendimento à saúde dos adolescentes, pois impedem que estes tenham clareza com relação aos seus direitos e deveres. Pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), a adolescência vai dos 12 aos 18 anos, e o Código Civil determina a maioridade aos 18. A imputabilidade também só é possível aos 18. Entretanto, é permitido votar aos 16 anos; ou seja, de um lado já se é adulto aos 16 anos para votar e por outro só aos 18 anos torna-se apto a casar, criar empresas, submeter-se a determinados procedimentos etc. Pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência vai dos 10 aos 20 anos incompletos. Entretanto, a SBP e os Serviços de Saúde para Adolescentes atendem pacientes somente a partir dos 12 anos. Esse enquadramento variável confunde o profissional e o próprio adolescente, que às vezes se vê diante de tratamentos diferentes para situações semelhantes, dependendo da idade.

Os princípios éticos no atendimento a adolescentes nos serviços de saúde se referem especialmente à privacidade, caracterizada pela não permissão de outrem no espaço da consulta; confidencialidade, definida como acordo entre profissional da saúde e cliente de que as informações discutidas durante e após a consulta não podem ser passadas aos responsáveis sem a permissão do adolescente; sigilo, regulamentado pelo artigo 103 do Código de Ética Médica*; e autonomia, contida no Capítulo II, art. 17, do ECA+.

Estudo realizado nos EUA mostra que, quando o sigilo e a confidencialidade não são garantidos, a maioria dos adolescentes não revela certas informações(3). Existem, entretanto, situações em que o profissional percebe que o adolescente não tem condições de arcar sozinho com sua saúde ou se conduz de forma a causar danos a si ou a outras pessoas. Nessas, a quebra do sigilo é justificada. Entre tais situações destacamos gravidez, AIDS, percepção da ideia de suicídio ou homicídio, drogadição e recusa ao tratamento.

Nas situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo médico, o paciente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude(4). Cada situação de conflito entre interesses do adolescente e os de seus responsáveis deve ser individualmente estudada, construindo-se conjuntamente uma "verdade para aquele momento"(5). Os indivíduos evoluem da heteronomia para a autonomia, e cada um tem ritmo e época/idade particulares em que isso acontece. A análise de cada caso deve ser prima facie(6), ou seja, não pode haver regras sem exceção. No dever prima facie a melhor conduta é decidida no momento do conflito e deve ser priorizada de acordo com as circunstâncias.

SITUAÇÕES GERADORAS DE CONFLITOS ÉTICOS

No dia a dia do atendimento à saúde de adolescentes, muitas situações que se apresentam demandam do profissional avaliações éticas e em várias delas há dúvidas quanto à melhor conduta a ser seguida. Às vezes há discordância entre a lei e os princípios éticos do atendimento. Os principais conflitos estão relacionados com características da consulta de adolescentes, pobreza e vio-lência da sociedade brasileira, atividade sexual em menores de 15 anos, pesquisa científica e relação médico/paciente adolescente(7).

CONSULTA MÉDICA NA ADOLESCÊNCIA

No atendimento de adolescentes nos serviços, destaca-se que há mudança na relação médico-paciente nessa faixa etária em comparação com a da criança, em que a primeira deixa de ser uma relação profissional-responsável e passa a ser uma relação profissional-adolescente, como já mencionado. Como a consulta deve sempre acontecer em dois momentos, um junto com a sua família e outro só com o adolescente, às vezes a família não autoriza essa privacidade. No entanto, é um direito do adolescente, garantido pelo ECA. O art. 3o descreve que "a criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata essa lei, assegurando- se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar os desenvolvimentos físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade". Portanto, qualquer exigência que possa afastar ou impedir o exercício pleno do adolescente de seu direito fundamental à saúde e à liberdade, como a obrigatoriedade da presença de um responsável para acompanhamento no serviço de saúde, constitui lesão ao direito maior de uma vida saudável.

Em outras situações, como grávidas que se negam a comunicar esse fato aos responsáveis e avisam que vão abortar; pacientes com vírus da imunodeficiência positivo (HIV+) que não aceitam compartilhar seu diagnóstico com a família, adolescentes consumidores de drogas ilícitas, há necessidade de quebra do sigilo da consulta, mesmo que o paciente não concorde. A resistência em informar determinadas circunstâncias de sua vida à família demonstra uma desarmonia que pode e precisa ser enfrentada pela equipe de saúde, sempre priorizando a preservação do direito do adolescente à saúde.

VIOLÊNCIA ESTRUTURAL

A pobreza e a violência estrutural da sociedade brasileira em que as oportunidades e o acesso a bens não são igualitários para todas as pessoas geram iniquidades. Muitas famílias desestruturadas não conseguem cuidar de seus membros e proteger a saúde das crianças e dos adolescentes. O adoecimento pode ser resultado da negligência dessas famílias. Por outro lado, outra consequência é o engajamento dos adolescentes em atividades ilícitas, como roubos, tráfico de drogas e porte de armas, ou em submissão à exploração sexualcomercial. Segundo os arts. 5o e 13 do ECA+, em todos os casos em que se caracteriza uma situação de violência contra o adolescente deve-se notificar o Conselho Tutelar. Esse órgão tem o poder de requisitar serviços públicos necessários às autoridades competentes, além de atender e aconselhar adolescentes e seus responsáveis e encaminhar ao Ministério Público (MP) notícia de fato que constitua lesão ao direito do adolescente. Porém, nem sempre isso é possível ou resulta num real benefício ao adolescente. Nesses casos, os princípios éticos da beneficência, não maleficência, autonomia e justiça necessitam ser avaliados caso a caso, prima facie.

ATIVIDADE SEXUAL E CONTRACEPÇÃO ANTES DOS 15 ANOS

A atividade sexual na adolescência tem se iniciado cada vez mais cedo, sendo a média de idade na atualidade em torno de 14 anos e meio, de acordo com alguns estudos(8-10). As relações sexuais antes dos 15 anos, segundo o Código Penal Brasileiro(11), configuram-se em crime de estupro, previsto no art. 213, estando a violência presumida na razão da idade da vítima (art.224, alínea a). Portanto, nesses casos, seria necessária notificação ao Conselho Tutelar. Essa lei está totalmente defasada da realidade social atual, em que cerca da metadedos adolescentes inicia a atividade sexual antes dos 15 anos, e a jurisprudência vem reduzindo o rigor do dispositivo quando se comprova que esses têm discernimento para consentir a prática sexual.

Adolescentes procuram amiúde atendimento médico com queixas relacionadas com a prática sexual, entre elas a busca por métodos contraceptivos. Ressalta-se que contracepção é um direito reprodutivo, considerado direito humano fundamental. Portanto, os adolescentes podem decidir livremente e responsavelmente sobre a própria vida sexual e reprodutiva, ter acesso à informação e aos meios para o exercício dos direitos individuais livre de discriminação, coerção ou violência(12). Na revisão do Plano de Ação da Conferência Mundial de População e Desenvolvimento realizada pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 1999, deixou de ser incluído o direito dos pais em todas as referências dos adolescentes, garantindo o direito desses últimos a privacidade, sigilo, consentimento informado, educação, inclusive sexual no currículo escolar, informação e assistência à saúde reprodutiva. O art. 103 do ECA supera o Código Penal Brasileiro quando preconiza que os direitos básicos de saúde e liberdade predominam sobre qualquer outro que possa prejudicá-los. A avaliação médica pode, junto com a paciente, decidir pela contracepção, se assim considerar o melhor para ela.

Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a prescrição de métodos anticoncepcionais para menores de 15 anos deverá levar em conta a solicitação delas, respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade, o que não constitui ato ilícito. A presunção de estupro deixa de existir, frente ao conhecimento que o profissional possui de sua não-ocorrência, a partir da informação da paciente e avaliação criteriosa do caso.

HIV/AIDS

Quando um adolescente manifesta o desejo de realizar um exame anti-HIV, este deve ser solicitado mesmo que a indicação aparentemente não esteja clara. Os procedimentos de aconselhamento pré e pós-teste precisam ser seguidos segundo a orientação do Ministério da Saúde (MS)(13). O Conselho Federal de Medicina (CFM) emitiu o Parecer no 2.797/1998, em resposta à solicitação do Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs/AIDS) do MS, a respeito do controle de DST na população adolescente e da realização de testes sorológicos, preconizando que após a avaliação do discernimento do adolescente a realização de um exame anti-HIV fica restrita à sua vontade, assim como a participação do resultado a outras pessoas.

Ressalta-se que ninguém é obrigado a fazer teste HIV, a não ser em casos de doação de sangue, órgãos ou esperma (art. 5o, incisos II e X, da Constituição Federal), e também que a pessoa não está obrigada a dizer sua soropositividade a ninguém. No entanto, é crime omitir essa condição do parceiro caso esteja tendo relações sexuais sem preservativo. Além de responder criminalmente pela imprudência, pode ainda ter de reparar o dano causado na Justiça Civil (arts. 129, 131 e 132 do Código Penal).

TRABALHO NA ADOLESCÊNCIA

Outra situação crítica enfrentada pelos profissionais da saúde é o atendimento de menores de 16 anos que trabalham, geralmente pressionados pela família e em condições insalubres, o que além de ser ilegal traz prejuízos à saúde. O art. 60 do ECA descreve: "é proibido qualquer trabalho a menores de dezesseis anos de idade, salvo na condição de aprendiz, a partir dos quatorze anos." A exploração de crianças e adolescentes tem sido denunciada por meio de estudos científicos e da imprensa. O serviço de saúde acaba sendo o espaço em que esses problemas se apresentam, os adolescentes podem expor suas dificuldades e obter orientação e tratamento.

PESQUISA CIENTÍFICA

Toda pesquisa a ser realizada com menores de 18 anos necessita de consentimento por escrito de seu responsável, segundo o art. 3o das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos§ (Resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde)(14). Quando issonão é possível, deve ser devidamente documentado no projeto de pesquisa com as explicações e justificativas das causas da impossibilidade para obter o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). A obrigatoriedade desse consentimento é muitas vezes dificultada pela ausência dos pais ou porque o jovem não lhes revela seus problemas, principalmente com relação ao exercício da sexualidade. Alguns autores argumentam que, se adolescentes maduros têm direito de cuidar de si próprios, também têm direito de responder questões anônimas e confidenciais sobre sua saúde(15).

RELAÇÃO MÉDICO/PACIENTE ADOLESCENTE

A relação médico/paciente adolescente pode provocar no profissional da saúde recordações de sua própria adolescência, que geram efeitos na sua vida mental e podem levá-lo a reações defensivas inconscientes. Às vezes o profissional se conduz por sua própria história de vida, seus valores, e não se baseia em critérios técnicos e humanos que deveria observar. Para se ter uma conduta ética, são necessárias avaliação permanente do próprio comportamento e autorreflexão para se manter verdadeiramente a serviço do paciente. Segundo o psicanalista Eric Fromm(16), "ser capaz de prestar atenção a si mesmo é pré-requisito para ter a capacidade de prestar atenção aos outros; sentir-se bem consigo mesmo é a condição necessária para relacionar-se com os outros".

ABORDAGEM BIOÉTICA

Desde a antiguidade até meados do século XX , os médicos lançavam mão da deontologia médica, com base no juramento hipocrático, para lidar com os conflitos que se apresentam em sua prática profissional. A ética hipocrática é fundamentada por dois princípios a priori: beneficência e não maleficência. Entretanto, com o desenvolvimento da medicina e da sociedade, houve a incorporação de novas tecnologias e a conquista de mais democracia e direitos. Os pacientes passaram a ter mais conhecimento a respeito do funcionamento de seu corpo e de sua saúde, são usuários do sistema de saúde e têm novas demandas sociais. A figura clássica do paciente, passivo e obediente, não existe mais e foi substituída pela figura do consumidor, ativo e ciente de seus deveres e direitos. Com isso, os princípios hipocráticos não são mais suficientes para dar conta dessas novas demandas. Os pacientes não se comportam mais passivamente, esperando que o médico lhes determine o que é melhor para sua vida e saúde.

Nesse cenário, surge em 1970 a bioética(17), cujos princípios em que se fundamenta não são a priori, e sim prima facie: não maleficência, beneficência, autonomia e justiça. Ou seja, diante da situação dilemática é que se determinam quais os princípios mais adequados a serem utilizados. A bioética designa uma ética científica aplicada, que tem por objetivo garantir a sobrevivência humana e a qualidade de vida, atenta aos problemas do desenvolvimento e da população.

Para uma abordagem bioética, é preciso esclarecer o problema em pauta, seus pressupostos, atores e tipo de conflito, analisar a situação a partir de referências e formulações éticas do problema (normas jurídicas, deontológicas, morais, diretrizes e resoluções) e, por último, escolher a ação ética, respeitando-se prima facie princípios e leis.

Em resumo, ressalta-se que é essencial o conhecimento da lei e dos estatutos e, como consequência, deve-se consultar o MP, as sociedades legais e os advogados dos hospitais quando indicado. A documentação das informações precisa ser feita cuidadosa e completamente, e uma segunda opinião deve ser obtida sem hesitação por meio da discussão com a equipe, destacando-se que quando houver dúvida deve-se fazer o que for melhor para o paciente. Essa escolha é feita dentro do universo de conhecimentos atuais, conjugada com a bioética. O profissional, entretanto, não pode esquecer que sua conduta está sendo sempre observada e que se espera dele um esforço maior para solução de problemas.


REFERÊNCIAS

1. Sociedade de Pediatria de São Paulo. Aspectos éticos no atendimento médico do adolescente. Revista Paulista de Pediatria. 1999;17:95-7.

2. Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei Federal no 8069. Brasília: Senado Federal, 1990.

3. Reddy D, Fleming R, Swain C. Effect of Mandatory Parental Notification on Adolescents Girls' Use of Sexual Health Care Services. JAMA. 2002;288:710-4.

4. Oselka G, Troster EJ. Aspectos éticos do atendimento médico do adolescente. Revista da Associação Médica Brasileira. 2000;46:306-7.

5. Leone C. A criança, o adolescente e a autonomia. Bioética. 1998;6:51-4.

6. Fortes PACF, Sacardo DP. Ética na assistência à saúde do adolescente e do jovem. In: Ministério da Saúde. Cadernos Juventude, Saúde e Desenvolvimento. Brasília: Ed. Ministério da Saúde. 1999. p.147-61.

7. Taquette SR et al. Conflitos éticos no atendimento à saúde de adolescentes. Cad Saúde Pública. 2005;21(6):1717-25.

8. Abramovay M, Castro MG, Silva LB. Juventudes e Sexualidade. Brasília: UNESCO. Brasil, 2004.

9. Taquette SR, Vilhena MM, Paula MC. Doenças sexualmente transmissíveis e gênero: um estudo transversal com adolescentes no Rio e Janeiro. Cad Saúde Pública. 2004;20:282-90.

10. Taquette SR. Atividade sexual de adolescentes femininas em contextos de pobreza. In: Taquette SR (org.). Aids e Juventude. Rio de Janeiro: EdUERJ. 2009. p.55-66.

11. Constituição Federal, Código Penal, Código de Processo Penal. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2000.

12. Ministério da Saúde. Marco legal. Saúde, um direito de adolescentes. Brasília, 2005.

13. Ministério da Saúde. Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis DST. Brasília: Editora Ministério da Saúde, 2006.

14. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos.Resolução no 196 do Conselho Nacional de Saúde, 1996.

15. Strasburger VC. Parenteral permission in adolescent health research. Journal of Adolescent Health. 1998;22:362.

16. Fromm E. Ética e psicanálise. Lisboa: Ed. Minotauro. 1996.

17. Almeida JLT, Schramm FR. Transição paradigmática, metamorfose da ética médica e emergência da bioética. Cad de Saúde Pública. 1999;15(supl 1):15-25.










1. Doutora em Medicina; professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e do Núcleo de Estudos de Saúde do Adolescente (NESA).
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